现将试题（二）解答与各位分享。该集内容由田芝雷先生主译
答案：b
解说
问题文中所写的，从症状、经过的特征和内窥镜图像中询问感染性肠炎的鉴别诊断的问题、提示图像，不仅是问题文中所述的其他图像诊断所见：很重要。
小肠结肠炎耶尔森菌(Yersiniaenterocolitica))与假结核耶尔森菌(Yersiniapseudotuberculosis)属于肠杆菌科耶尔森菌属,另外，在该菌是4℃中可增殖的嗜冷菌。因此，低温(28℃)下的培养对细菌的检测是有用的。
该菌的临床表现因年龄而异，婴幼儿以腹泻症、幼儿期以末端回肠炎、阑尾炎、肠系膜淋巴结炎等为主体。题中所示是回肠末端的图像，缺乏特征性表现，但仍可看到红斑、糜烂、浮肿、淋巴滤泡肿大等。这些作为本病的内窥镜所见并不矛盾。
选择项解说
选项都是感染性肠炎(食物中毒)代表性的致病菌。
a.弯曲杆菌肠炎是从第2日到11日的潜伏期较长的感染症，少量菌感染即可致病，所以菜刀、砧板等烹调器具便可引起感染，同时伴有短期高热、腹泻、便血、腹痛，内窥镜可见为浮肿和程度不一的糜烂、溃疡，乙状结肠频度最高，其他部位也发现，以回盲瓣上伴有溃疡为特征，该部位的溃疡需要1个月左右才能治愈，作为晚期并发症，20%会导致吉兰-巴雷综合征.肠道周围的淋巴结肿大不显著（×）
b.如前所述，本病例伴有与埃尔西尼亚肠炎不矛盾的症状、内窥镜所见和特征性淋巴结肿大。(〇)
c、肠炎弧菌由海产鱼类感染，潜伏期6～24小时，伴有腹泻、有时呈便血、低烧、恶心、呕吐。该菌在肠道内产生的耐热性溶血毒是肠道上皮细胞显示很强的细胞毒性。病变发生的部位是小肠，内镜下可见回肠末端的水肿、糜烂、回盲瓣的肿大等，但无显著的淋巴结肿大（×）
d.沙门氏菌感染的特征潜伏期为6～48小时，多呈发热、腹痛、水样性腹泻，污染食品和感染途径也有很多。在以鸡蛋为感染源的情况下，生殖管乃至卵窝中保有的细菌会对蛋壳、经卵膜乃至直接蛋*产生污染，通过摄取而感染。可见发红、出血、糜烂、溃疡等各种各样的镜下表现，一部分也有可能是因缺血等二次变化而产生的。好发部位在乙状结肠以上的肠管，其中回肠末部最多。约3成会有淋巴结的肿胀。(×)
e.肠道出血性大肠菌肠炎由产生Verotoxin的血清型O、O26、O等菌株引起的，潜伏期2～8日，发烧后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，约半数呈现鲜血便。在出现血便的1周前后发生在1成以下的患者，婴幼儿、高龄者的发病率较高，需要注意。在内窥镜图像中，病变部位遍及全大肠，其为深部(右侧)大肠，高度的浮肿、发红、糜烂、粘膜出血呈全周性，但另一方面也发现了健康粘膜的介入。在CT和彩超中，可以看到高度的水肿性肠壁肥厚的全周性。淋巴结大小约为半数。（×）
答案：a
解说
主诉便血的年轻女孩，大肠隆起性病变。从临床影像中可推测的代表性疾病为单发性错构瘤性疾病、家族性大肠腺瘤症、Peutz-Jeghers(PJ)综合征等消化道疾患，同时也应考虑远端大肠的其它非肿瘤性病变的可能。
作为鉴别疾病，可以举出青少年息肉病、PJ型息肉、炎性肌腺息肉等。
由于本病例是年轻人，内窥镜诊断最大可能是青少年息肉病。
选择项解说
a.青少年息肉病的组织结构是类似于炎症性肉芽组织的间质组织，可见伴随炎性细胞浸润的丰富毛细血管和纤维芽细胞。其间，间质中可见囊泡状扩张的腺管的（Figure1)。腺上皮保留固有腺上皮的形态。(〇)
b.异型淋巴增殖性疾病而被发现发生在远端大肠的有MALT淋巴瘤和弥漫性大细胞β细胞淋巴瘤。但都呈现为正常粘膜覆盖的无茎性隆起和溃疡性肿瘤，MALT淋巴瘤时可见多发性隆起，但在年轻人中没有发现。(×))
c，青少年息肉病中的腺上皮为非肿瘤性，不会出现类似腺瘤、癌样的细胞核的大。(×)
d.腺管分歧像增加多见于腺瘤、癌、锯齿状病变等肿瘤性病变，青少年息肉病中没有发现。另一方面，PJ型息肉以粘膜肌层树枝状的增生和上皮过形成为特征，可见腺管分歧像。(×)
e.如前所述，粘膜肌层的树枝状增生是PJ型息肉的组织像。(×)
答案：d
解说
首先是上皮性vs.非上皮性的鉴别，其次是上皮性是肿瘤vs.非肿瘤，良性(腺瘤)vs恶性(腺癌)，分化型vs.有未分化型的鉴别。本题的内镜图像是胃窦部的丘状隆起性病变。色调与周围粘膜相当，表面凹凸不规则。靛胭脂撒布像中边界清晰。根据以上(边缘明瞭，·凹凸不规则)，可以认为是上皮性病变。
选择项解说
a.过形成性息肉在幽门螺旋杆菌感染胃中发生，除菌可变小、消失。形态学上的增生性聚集多数呈强发红，显示亚茎性~带茎性，多发，表面白苔附着。与本题的内镜图像明显不同。(×)
b，作为胃中的好发部位，幽门前庭部占绝对多数(88%)。在内窥镜观察结果中，发现了缓慢上升的隆起性病变，病变的主要位于粘膜下层，表面被现有的非肿瘤性粘膜覆盖。因此，隆起部的边界不清楚的情况很多，超声波内窥镜对诊断有用。与本题的内镜图像明显不同。(×)
c。类癌(WHO分类中为神内分泌肿瘤：neuroendocrinetumor，NET)基于背景因素，typeI(A型胃炎·高胃泌素血症)，typeⅡ(伴随MEN-1的Zollinger-Ellison综合征高胃泌素血症)，typeⅢl(Sporadic)(Rindi分类)。无论哪种type，均由广泛分布于体部的粘膜深层的Enterochromaffin-like(ECL)泡产生，由于向粘膜下层呈膨胀性发育，故呈上皮性粘膜下肿瘤样形态。表面粘膜从正常到*色的色调，病变会出现中心凹陷(糜烂)和发红，与本题的内镜图像明显不同。(×)
d.作为鉴别诊断，最重要的是相同的上皮性肿瘤的腺瘤(肠型)。肠型腺瘤在大小20mm以下时褪色，表面性状均匀，在NBI扩大观察表面结构均匀、规则，细微小血管沿着表面结构走行。本病变呈正色调的分叶状隆起，在NBI扩大中，部分呈绒毛~脑回样，表面结构中伴随着口径不同的扩张的血管不规则地蜿蜒·分支。(〇)
e.未分化型腺癌呈褪色的平坦~凹陷，如果病变内残留有正色调或发红色调的非肿瘤性上皮，就会发现岛状粘膜残留(Insel)。与本问题的内窥镜图像明显不同。(×)
答案：d,e
解说
在加强CT中，可见胰腺弥漫性肿大、实质周围为低吸收区域的被膜样结构(capsule-like-rim)。ERCP可见从胰头部至胰体部的主胰管狭窄像，诊断为自身免疫性胰腺炎，是询问关于疾病的知识的问题。自身免疫性胰腺炎是年提出的比较新的疾病概念，分为I型和II型。日本自身免疫性胰腺炎主要是I型，表现为胰腺弥漫性肿大和胰管狭窄像，高丙种球蛋白血症、高IgG血症和自身抗体阳性、激素治疗有效等，同时伴随自身免疫机制参与的炎症。作为临床特征，发现伴随下部胆管狭窄的闭塞性*疸、上腹部不适、糖尿病的情况很多。中老年男性居多，预后较好。在本病的诊断中，与癌和胆管癌的肿瘤性病变的鉴别是很重要的。
选择项解说
a.六十多岁较多。(×)
b.男女比例为2：1～5:１，男性较多（×）
c. 自身免疫性胰腺炎的约80%有胰外分泌功能障碍，约70%有内分泌功能障碍(糖尿病)。（×）
d。在自身免疫性炎患者中，由胆管狭窄引起的闭塞性*疸病例、有腹痛、背部疼痛的病例、并发夹外病变的病例等适用于类固醇治疗。类固醇治疗病例的缓解率(98%)明显高于无激素治疗病例(88%),自身免疫性炎的类固醇治疗是有用的和标准的治疗。（〇）
e.虽然类固醇在自身免疫性炎的治疗中奏效，但是有报告显示了即使没有类固醇治疗也能自然缓解的例子。(〇)
答案：c,e
解说
造影CT图像(图a)中，十二指肠降部几乎被胰腺实质全周性包绕。在MRCP像(图b)中，背侧胰管在总胆管和肾盂之间呈袢状行走。超声波内镜(Raille)中，可见胰腺实质全周性地环绕十二指肠降部。根据以上所述，可以诊断为环状胰腺。环状胰腺被认为是胚胎期初期腹侧原发的异常所致，机理不明。环状胰分为十二指肠全周性完全型和不完全型。儿童约2/3在新生儿期因频发呕吐、摄食不良、腹胀等发病，在手术前需确认是否有唐氏综合症等异常。十二指肠狭窄多发生在十二指肠乳头部的口侧，因此呕吐物为非胆汁性。成人多在20～50岁发病，症状为慢性腹痛、恶心、餐后腹胀和呕吐。可引起消化性溃疡，胰腺炎，阻塞性*疸。如无症状则没有必要治疗，如果内科治疗效果不佳是，可采取搭桥等外科治疗。
选择项解说
a.虽然可引起急性炎，但频率不高。（×）
b.偶尔可见胰胆管系统的癌(十二指肠乳头部癌胰腺癌胆道癌)的病例报告，但频率不高。（×）
c.新生儿期发病时，因伴有高度十二指肠狭窄症，需要进行搭桥等紧急处理。(〇)
d.在新生儿期伴有唐氏综合征、食道闭锁和锁肛，但在成人病例中并不成问题。（×）
e.如没有症状，就不需要治疗。（〇）
答案：a,b
解说
AIP由法国萨莱斯（Ales）年首次报告10例胰腺慢性炎症性硬化症，伴有球蛋白血症和*疸的硬化性改变，不饮酒，无钙化和囊肿，并提出了这AIP这一概念，日本胰腺协会于提出了的诊断标准是该图像，胰腺肿大（弥漫性，局部性），主胰管不规则狭窄（内镜胆管造影），高IgG4血症（mg/dl），病理学可见高度淋巴细胞、形质性细胞浸润，IgG4阳性形质细胞浸润，花坛状纤维化，阻塞性静脉炎。另外AIP患者还合并硬化性胆管炎，硬化性泪腺炎、唾液腺炎和腹膜后纤维化等多种胰腺外疾患。
选择题解说
a.IgG4是血清诊断方法中最具诊断价值的检查，可用于与胰腺癌的鉴别诊断。（〇）
b.AIP合并多种胰腺外疾患，如硬化性胆管炎，唾液腺炎，腹膜后纤维化等。（〇）
c.抗线粒体抗体阳性是原发性胆汁性肝硬化的诊断标准。（×）
d.类固醇不仅可用于本例中的下胆管狭窄患者，而且可用于原发性硬化性胆管炎（PSC）（〇）
e.在AIP患者的长期随访中，像慢性胰腺炎一样出现胰腺结石的病例并不多见。（×）
答案：a
解说
图a小肠胶囊内镜可见粘膜下肿瘤样隆起病变出血，可以举出静脉瘤、动静脉畸形(arteriovenousmalformation：AVM)等静脉瘤以外的血管性病变、血管瘤、GIST和神内分泌肿瘤等非上皮性肿瘤。但是，仅通过该胶囊内窥镜图像进行鉴别诊断是很困难的，为了决定治疗方针，也需要小肠内窥镜。因此实施的小肠内窥镜图像如图b和c所示。在图b中，在口侧发现粘膜下肿瘤样隆起，连续在肛门侧也疑似露出血管的观察结果。
可以看到呈现(实际上是白色栓)的粘膜下肿瘤样隆起。与其露出血管样所见接近的像是图c。在露出管样观察结果的周围，也没有发现溃疡和癌等上皮性肿瘤中出现的不规则粘膜所见。从这些观察结果来看，癌和非上皮性肿瘤等的出血是否定的。另外，小肠血管瘤多为海状血管瘤，持续毛细血管瘤，但色调整体上多由暗红色调察觉为蓝色，与本病例的色调不一致。另外，形态也比这样平滑的形态稍有不规整的情况较多。另外，观察结果实际上不是血管，而是白色栓，如果能够将该观察结果诊断为白色栓的话，在那个阶段就可以诊断为静脉瘤。
因此，本病例被诊断为伴有白色栓的小肠静脉瘤。这是有食道静脉瘤治疗史的肝外门静脉闭塞症的病例，在小肠内窥镜下实施了内窥镜硬化疗法。
选择项解说
a.小肠静脉瘤多在食道静脉瘤等治疗后作为异位静脉瘤发生。来自小肠壁外的供血通路进入小肠壁，排血通路是排出到大循环的血流动力学，在小肠粘膜下层呈现静脉扩张的是静脉瘤的主体。因此，呈现粘膜面没有不规则的粘膜下肿瘤样的形态。另外，比较软。在出血交汇的情况下，出血部位在隆起的一部分作为红色或白色血栓，但如图c所示，白色血栓也可诊断为静脉曲张。（〇）
b.小肠血管瘤可分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤、脓源性肉芽肿。其中海绵状血管瘤最多，多数为数mm～20mm大小，形状呈不规则隆起向内腔突出。另外，血管多为暗红色或蓝色，色调与形态与本例不一致（×）
c.小肠GIST呈现出比较平缓隆起的粘膜下肿瘤的图像。病变整体较硬，出血时呈溃疡和糜烂。本题未发现溃疡和糜烂。(×)
d.小肠恶性淋巴瘤中，以弥漫性大B细胞淋巴瘤最多，其次是MALT淋巴瘤、滤胞性淋巴瘤、T细胞性淋巴瘤等。内镜图像形态多样，但呈现粘膜下肿瘤样的形态，需要与GIST和神内分泌肿瘤等区分，粘膜表面多呈糜烂和小溃疡。在本例中，未发现这样的观察结果。(×)
e.小肠癌不仅粘膜表面呈现不规则，病变整体上也是不规则的。(×)
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