本文原载于《中华全科医师杂志》年第6期
胆管癌是一种来源于肝内或肝外胆管上皮细胞的恶性肿瘤，发生率约占人类恶性肿瘤的2%，消化道肿瘤的3%，居肝脏肿瘤发病率的第2位。相关流行病学文献显示，胆管癌的发病率与病死率呈上升趋势。现就目前胆管癌的诊断困境及内镜下诊断方法进展做简要论述。一、胆管癌的分类
目前国际上对胆管癌的分类及命名比较混乱，缺乏统一标准。年美国癌症联合会将胆管癌分为肝内胆管癌(ICC)和肝外胆管癌(ECC)。ECC又可分为上段胆管癌（胆囊管开口以上，即肝门部左右肝管、汇合部、肝总管之间的癌，也称肝门部胆管癌HCC）、中段胆管癌（胆囊管开口至胰腺上缘即肝总管与胆囊管汇合部至胆总管中部的癌肿）及下段胆管癌（胰头内部分至穿人十二指肠壁之前即胆总管胰腺段)。ICC位于肝实质内，表现为肝内肿块，临床症状不明显；ECC位于大肝胆管内，表现为胆道梗阻，可有进行性梗阻性*疸表现。
胆管癌的好发部位以高位肝门部胆管癌(HCC)为主，约为50%~60%。对于肝门部胆管癌，法国学者Bismuth-Corette将其分为4型：BismuthI型，肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管的汇合部；BismuthⅡ型，肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部；BismuthⅢ型，在Ⅱ型的基础上又根据侵犯左右肝管分为Ⅲa和Ⅲb两型：同时侵犯右肝管者为Ⅲa型，同时侵犯左肝管者为Ⅲb型：BismuthⅣ型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管。该肝门部胆管癌分型目前应用广泛，对手术方案的制定有指导作用。
二、胆管癌的病理学特征
1．形态特征：ICC大体分为肿块型、胆管周围浸润型、胆管内型、肿块加胆管周围浸润混合型。肿块型呈膨胀性生长，通过门静脉系统侵犯肝脏，随着肿瘤长大可通过淋巴管侵犯Glisson鞘；胆管周围浸润型主要沿门管区Glisson鞘经淋巴管扩散及侵犯神经；胆管内型则多发生在接近肝门的较大的肝内胆管，多呈乳头样生长，预后相对最好；混合型则兼有肿块型和胆管周围浸润型的生物学特征，预后在ICC中最差。ECC大体可分为硬化型、乳头型、结节型和弥漫型，肿瘤可以呈多中心生长。硬化型好发于肝门部胆管癌，是HCC中最常见的类型；乳头型多位于胆管下段和壶腹部，呈息肉状或菜花样向腔内生长；结节型多位于胆管中段，肿瘤小而局限，呈结节状凸向胆管腔；弥漫型极少见，肿瘤细胞分化程度低，预后极差。
2．组织类型：胆管癌镜下98%以上为腺癌，组织学特征亦有明显的异质性和不同程度的分化，高分化最常见，占60%—70%，中分化占15%~20%，低分化或未分化腺癌少见。早期多为相对一致的管状结构，也可见到索状或微乳头结构，细胞大小不一，呈立方或柱状，可有多形性。其他少见的组织类型有腺鳞癌、鳞癌、黏液癌、印戒细胞癌、肉瘤样癌及淋巴上皮瘤样癌。
三、胆管癌的诊断困境
鉴于胆管癌的特殊解剖部位和复杂的发病机制，胆管癌的早期发现及确诊仍存在着较大困境，原因如下。
1．临床表现不典型：胆管癌的临床表现不典型，90%以上的患者以无痛性*疸为首发症状，*疸进行性加重并伴有瘙痒、陶土样便、茶色尿等肝外胆道梗阻症状。少数患者可出现右上腹疼痛、发热、盗汗、体重减轻等。病变早期缺乏特异性临床表现，多表现为纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良及右上腹闷胀不适等，缺乏特异性，易误诊为胃病，或者因*疸及上消化道症状而误诊为传染性肝炎。胆管癌起病比较隐匿，早期不容易发现，大多数患者就诊时多为中晚期胆管癌。
2．临床常用实验室检查缺乏特异性：胆管癌的实验室检查指标与一些胆管梗阻和肝脏损害指标相关。部分患者转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素及r一谷氨酸转肽酶升高，甲胎蛋白一般正常，肿瘤标记物中癌抗原CA19—9、CA、癌胚抗原CEA均可升高。其中CA19—9最有意义，约85%的胆管癌患者该指标升高。但血清CA19—9升高在诸如胆石病、急性胆管炎、急性胰腺炎等良性疾病中也存在，故孤立的CA19-9升高并不能准确地鉴别良、恶性疾病，需结合临床表现及相应辅助检查综合判断。
3．影像学表现不典型：影像学检查对显示病变的部位及病变范围有着非常重要的作用。目前胆管癌的术前诊断方法主要依靠影像学检查，包括B超、计算机断层扫描(CT)、核磁共振胆胰管成像(MRCP)及正电子发射计算机断层显像(PET-CT)等检查手段。这些检查主要是对胆管癌作出定位诊断，同时可以了解肿瘤的大小、形态、浸润范围、有无淋巴结及远处转移等情况。但由于胆管炎症、损伤、畸形、结石、结核等疾病与胆管癌可有相同的临床和影像学表现，单凭临床和影像学资料作出胆管癌的诊断是不可靠的。PET诊断胆管癌敏感性虽较高，但较难和炎性病变鉴别，容易出现假阳性结果。
四、胆管癌的内镜诊断技术进展
近几年，随着消化内镜技术的迅速发展，许多内镜下诊断新技术得到应用和普及，这在很大程度上提高了胆管癌的诊断效率。
1．经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：ERCP是指通过十二指肠镜把导管逆行插入胆总管及胰管内行胰胆管造影的一种内镜技术。ERCP在诊断方面的独到之处是可直视病变，具有诊断准确性好、空间分辨率高的特点，能清晰地显示肝外胆管全貌，确定有无癌肿及其位置和范围，尤其在壶腹周围病变的诊断中价值较大。ERCP诊断胆管癌的要点为：胆管壁局限性僵硬、狭窄，边缘不整齐，胆管内可见不规则的充盈缺损，此为胆管造影诊断标准。Park等16相关研究显示ERCP诊断胆管癌的敏感性、特异性、准确性为74%、70%、72%。但由于胆管炎症、损伤、畸形、结石、结核等疾病与胆管癌的胆管造影可相似，因此单凭ERCP做出胆管癌的诊断不可靠。
2．超声内镜检查(EUS)：EUS技术是指将频率为5~20MHz的超声探头安装在内镜顶端，在将内镜插入消化道观察消化道黏膜病变的同时，进行超声扫描以获得消化道层次以及周围临近器官的超声图像。当内镜进入十二指肠球部以后，由于探头临近胆囊、胆管及胰腺，故EUS也能显示胆胰病变。EUS同时具备内镜下直接观察和超声扫描的优点，不受回波衰减和胃肠积气的影响，具有较高的分辨率。EUS对肝门部胆管及肝右叶肝内胆管的显示较困难，对胆总管上段癌的显示不及胆总管中下段癌清楚。同时EUS对胆道恶性狭窄患者的肿瘤浸润深度TNM分期具有很高的准确性。
3．腔内超声内镜检查(IDUS)：IDUS是采用直径2mm、频率7.5~30MHz的微细超声探头，在导丝的引导下通过十二指肠镜活检孔道将超声探头插到胆总管或胰管内进行管腔内超声内镜检查，恶性胆道狭窄在IDUS上表现为胆管壁的不规则低回声浸润。有研究结果显示IDUS诊断胆管恶性狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为81.48%、77.78%、91.67%、58.33%及80.56%。另有许多研究显示IDUS可作为ERCP组织病理诊断假阴性时的补充诊断方法。
4．胆道镜检查：胆道镜在胆道疾病的诊断、治疗方面有其独到之处，根据胆道镜进入胆道系统的通路可分为术中胆道镜、经皮经肝胆道镜、术后经T管窦道胆道镜及经口胆道镜。但术中胆道镜、经皮经肝胆道镜及术后经T管窦道胆道镜均需先建立进入胆道系统的人工通道，存在创伤大、非经自然通道等缺点，从而限制了其应用。目前应用更多的是经口内镜下胆道镜检查，其可在导丝引导下经十二指肠镜活检孔道直接插入到胆总管或胰管内进行直视观察，同时还可以进行胆道镜直视下病理活检、肿瘤光动力治疗等。但该系统为纤维光学成像，存在成像质量欠佳、价格昂贵、国内尚未普及等缺点，从而限制了其应用。
5．内镜下病理组织细胞学检测：上述内镜下诊断技术（包括ERCP、EUS，IDUS和胆道镜等）虽然在胆管癌的诊断上各有特点，但终究都是主观诊断方法，缺乏客观的诊断依据，通过各种方法获取病理组织细胞学结果，仍是胆管癌诊断的客观金标准，下面是几种较常用的胆管癌病理组织学检测方法。
(1)组织细胞学检测：组织细胞学检测是指在ERCP检查时抽取胆汁，对收集的胆汁进行脱落细胞学检测并寻找癌细胞，这对胆管癌的诊断有较高的特异性。这种方法操作简单安全，特异性高，但敏感性低。有研究报道其诊断胆管癌的敏感性仅为6%~24%。为了提高细胞学检查的敏感性，目前更多应用胆道细胞刷检方法：在行ERCP时将细胞刷送人胆管，反复刷取胆管狭窄处，获取标本后行细胞学检查。相关文献研究报道内镜下细胞刷检诊断胆管癌的敏感性为23%~80%，特异性为%。胆管细胞刷检获取的细胞学病理诊断阳性能准确反映病变的性质，但阴性结果不能排除恶变。细胞刷检仍存在较高的假阴性率，因此，胆管细胞刷检的敏感性低，差异较大。近期相关研究显示，一些新辅助细胞学技术如数字图像分析(DIA)、荧光原位杂交(FISH)技术等可提高组织细胞学检测的敏感性，但仍处于试验阶段，尚未广泛应用于临床。
(2)内镜超声引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)：在超声内镜的T作通道中插入活检针可行EUS-FNA。有报道显示EUS的高分辨率可使细针穿刺到直径3mm或更小的病变组织。相关研究提示细胞刷检阴性的肝门部胆管癌中行EUS-FNA，其诊断敏感性、特异性及准确性分别为77%~89%、%、79%～91%EUS-FNA较内镜下细胞刷检诊断方法的优点在于：①在评估胆道狭窄上有明显优势；②可以在内镜超声引导下直接从肿瘤中取组织样本，这使我们能从更加合适的肿瘤团块中取得质量较高的肿瘤病理组织；③在内镜超声下，可以看清原影像学检查阴性的病灶组织。但FNA的一个潜在风险是腹腔内的肿瘤种植。
(3)内镜下胆道组织活检(ERFB)：多少年来，人们一直梦想如果对胆道狭窄性病变能够像胃肠病变那样进行常规组织活检，则可大大提高胆管癌的诊断。目前也有一些内镜下胆道活检方法在应用，包括十二指肠镜下常规活检钳活检、胆道镜直视下活检以及其他经导丝引导的胆道活检装置辅助下活检等，通过组织活检可获取胆管病变深部组织，克服刷检取细胞检查的不足，提高了诊断敏感性，能掌握组织结构上的异常进行病理学分型，容易鉴别良性或恶性肿瘤及恶性程度的判定。但是其操作时间长，技术难度高，要得到一个较为准确的细胞病理学结果，丰富的内镜诊断经验、精准的取样部位和操作技巧是必需的，并有严重胆道出血及穿孔的风险，因此其用于胆管癌的病理诊断有一定的局限性。
五、内镜下胆管癌诊断的局限性
由于胆管癌病因复杂、临床表现不典型、缺乏特异性检查手段，因此早期发现困难，确诊时多处于中晚期。同时胆管癌对放疗和化疗均不敏感，手术切除成为治疗胆管癌的唯一选择，由于多数胆管癌患者发现时已伴有淋巴结、血管及神经的广泛侵犯，导致传统手术切除的胆管癌患者长期存活率并不理想。同时由于胆道解剖位置的特殊性，活检取材困难，且多数胆管癌病灶小，常在胆管壁内呈潜行性生长，比较隐蔽，占位效应差，因此早期准确的鉴别良恶性狭窄及定性诊断，对胆管疾病的治疗具有重要的指导意义。
胆管癌在内镜下定性诊断之前仍需常规的影像学检查（B超、CT、MRCP等），内镜下诊断胆管癌的方法多样，各种内镜下诊断方法各有利弊，如IDUS可以评估胆管壁的肿瘤浸润情况来进行分级，但不能评估肿瘤在肝十二指肠韧带外的情况；EUS对胆道恶性狭窄患者的TNM分期具有很高的准确性，但EUS不能评估远处淋巴结、内脏器官转移情况；胆道活检有较高的准确率，但风险较大。因此，临床医生可以从简便、安全、经济、医院条件等综合考虑，选择合适的内镜诊断方法。目前各种内镜技术在诊断胆管癌中尚需进一步研究、改进、提高。
参考文献(略)
（收稿日期：-02-27）
（本文编辑：刘岚）
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