肝内胆管细胞癌（iCCA）目前的治疗仍然很严峻，对于可切除的iCCA患者中位生存期仅为26至30个月，对于很多为局晚期或晚期的不可切除的肝内胆管癌细胞来说，情况更加严重。使用吉西他滨联合顺铂标准一线治疗的中位总生存期只有11.7个月。目前胆管癌还没有获批的二线治疗方案。KEYNOTE-研究的初步结果显示，pembrolizumab（帕博利珠单抗，K药）治疗24例PD-L1阳性的晚期胆管癌患者总体反应率为17％，尚未完全缓解的案例。今天我们给大家分享一名66岁患有化疗难治性iCCA的患者，三线使用nivolumab（opdivo，欧狄沃，O药）获得16个月的持续反应。基因测序揭示了其微卫星稳定MSS，但是肿瘤突变负荷（TMB）高突变，每兆碱基17个突变的高度突变负荷，并且认为这是延长反应的原因。
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患者基本情况
患者，男，66岁，疾病史：2型糖尿病，因患有*疸，入院CT和MRI显示肝右叶有肿块，病理确诊为pT2N0（II期）胆管癌（CCA）
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既往治疗
一线吉西他滨联合顺铂，二线FOLFOX化疗
1.年6月进行了右肝切除术，胆囊切除术，肝外胆管切除术，CA19-9水平未升高（37U/mL），术后接受了辅助卡培他滨化疗和28次放疗
2.化学放疗后3个月，发现胆管癌的肝左叶转移，于是接受了吉西他滨联合顺铂的8个周期化疗。年7月影像显示疾病好转，肿块大小1.6厘米。
3.年8月份，CT显示疾病进展，肿块增大到2.3cm，并出现局部结节。于是开始使用5-氟尿嘧啶/亚叶酸/奥沙利铂（FOLFOX）进行二线治疗，并对局部结节进行立体定向放疗。二线化疗周期为6个疗程，一是出现腹痛，腹水，二是疾病进展。
4.接着患者拿组织样本进行肿瘤基因组测序，显示KRAS（外显子4）AT突变和BRCA2RQ突变。PD-L1染色结果为阴性。微卫星稳定（MSS），但是基因检测发现TMB为17个突变/Mb的高突变。
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O药单药三线治疗
于是年3月开始抗PD-1抗体治疗（nivolumab）。治疗开始后2个月的成像显示左肝叶结节缩小到1.5厘米，直肠病变显示部分反应，先前描述的腹股沟管结节呈现完全反应。迄今为止，患者在治疗7个月后获得的残留病变极少（图1）。临床症状腹痛和腹水已完全消退，并且继续接受nivolumab，除1级疲劳外，其他不良事件最少。
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总结
本报告介绍了一名患有化疗耐药性CCA和高TMB的患者，他们通过免疫治疗进行了长期疾病控制。这种令人印象深刻的反应强调了肿瘤基因测序指导治疗方案。
1.PD-L1表达是最广泛研究的对免疫疗法的响应的生物标志物，PD-L1的高表达与许多癌症类型的免疫治疗的获益相关。然而，PD-L1表达作为免疫治疗反应的预测因子也有局限性，一些PD-L1阴性的癌种也可以从PD1治疗中获益。
2.错配修复（MMR）缺陷（通常由MSI定义）是由编码MMR蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2和EpCAM）的基因的基于缺失或甲基化的抑制引起的。MMR缺乏是对免疫治疗反应的预测标记。该文中MSI的检测方法有3种，NGS显示CCA是微卫星稳定的（MSS），免疫组织化学（IHC）显示肿瘤中MLH1/PMS2表达缺失。PCR显示与NGS测的MSS一致。强调了当前检测MSI的方法面临的潜在挑战以及在其他Lynch综合征相关恶性肿瘤中验证这种方法的必要性。
3.胆管癌通常以低TMB为特征，中位TMB为2.9至5.7突变/Mb，我们患者的iCCA具有17个突变/Mb的TMB，为TMB-H，所以可以使用PD1单抗
参考文献：
ProlongedResponsetoAnti–PD-1AntibodyTherapyinChemotherapy-Refractory
CholangiocarcinomaWithHighTumorMutationalBurden
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欢迎
年5月26日，由温岭市*府主办，医院承办的“绿叶对根的情怀”——温岭籍在杭医学专家咨询团家乡行首次大型义诊活动举行，40位在杭温岭籍医学专家，应邀回乡参加大型义诊活动。
首届在杭温岭籍医学专家咨询团专家合影
咨询团专家义诊掠影
2第二届活动在万众期待中如期举办
年4月6日，25位专家组成的在杭温岭籍医学专家咨询团联合市一院再办大型义诊活动。
第二届在杭温岭籍医学专家咨询团专家合影
咨询团专家活动掠影
3第三届活动如约而至
年4月4日，“绿叶对根的情怀”温岭籍在杭医学专家咨询团义诊活动圆满举行。24位专家为温岭百姓进行免费诊疗，受惠群众多人，受到了大家的一致好评。
第三届在杭温岭籍医学专家咨询团专家合影
咨询团专家活动掠影
义诊活动得到省*协副主席、医院院长蔡秀*、温岭市、局领导及在杭温岭籍医学专家的大力支持。三年来，义诊活动连续成功举办，不仅是专家们出于对家乡的情怀，为家乡百姓创造不出家门享受高品质医疗服务的机会，医院真情回馈社会、服务温岭百姓的公益行为。同时，活动也把省城的医院，医院医院发展，是均衡和优化利用医疗资源的一种重要探索。
年4月3日，第四届温岭籍在杭医学专家咨询团再次回到温岭，阵容庞大，涵盖了内科、外科、妇产科、儿科等多个专业。
本次义诊免挂号费，每位专家限号20号。预约时间为3月29日至4月1日，有需要者请携带身份证到门诊服务台现场预约，或拨打电话预约。
义诊专家
外科肝胆胰外科
蔡秀*
男，浙江大学医学院附属医院院长，主任医师，教授，博士生导师。任浙江省*协副主席，中华医学会外科分会常委，肝脏学组副组长，浙江省医学会微创外科分会主任委员，教育部“长江学者”特聘教授，浙江省首批“特级专家”。
擅长：肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创手术治疗，对肝癌、胆道癌、胰腺癌、复杂肝胆结石、胃癌的诊治具有丰富的经验，腹腔镜肝脏手术及例数处于世界领先地位，腹腔镜肝胆胰脾微创外科手术处于国内领先地位。
肛肠外科
陈文斌
男，浙江大医院肛肠外科副主任，医学博士，主任医师，硕士研究生导师。浙江省结直肠疾病诊治中心副主任、浙江省医学会肛肠外科分会副主任委员，浙江省医师协会肛肠医师分会副会长。
擅长：微创技术开展结直肠癌根治术、超低位直肠癌保肛手术，痔疮、复杂性肛瘘、肛裂、便秘、炎症性肠病等疾病的诊治，尤其擅长结直肠癌肝转移的综合治疗。
汪超*
男，浙江大医院泌尿外科副主任医师，博士。兼任浙江省微创学会青年组副主任委员，浙江省性学会理事，浙江省结石学组委员。
擅长：泌尿系肿瘤、结石的诊治。特别擅长腹腔镜下的肾部切，肾癌根治术，肾上腺切除术；腹腔镜下的膀胱全切术和前列腺癌根治术；开放的前列腺癌根治术，膀胱全切+回肠膀胱术、巨大肾癌根治术、膀胱肿瘤电切术和良性前列腺增生的电切/剜切手术。微创输尿管镜下钬激光碎石术、经皮肾镜碎石取石术。
心胸外科
冯 强
男，浙江大医院心胸外科主任医师，医学博士。兼任中华医学会胸心血管外科分会会员。
擅长:心脏瓣膜病，冠心病，先天性心脏病，胸主动脉瘤等心血管疾病以及肺癌，食管癌，纵隔肿瘤等普通胸外科疾病的诊断和手术治疗。
李中琦
男，浙江大医院肿瘤外科副主任医师。兼任浙江省抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员。
擅长：对甲状腺、乳腺疾病的诊治具有较深造诣，并完成多例甲状旁腺全切+移植术，获得良好疗效。在国内较早开展对三阴性乳腺癌的临床病理及相关分子机制进行研究。
金永明
男，博士，主任医师，医院骨科副主任、脊柱外科中心常务副主任。兼任中华医学会骨质疏松与骨矿盐分会青年委员，浙江省骨质疏松与骨矿盐分会青委会副主任委员，浙江省脊柱脊髓损伤专业委员会脊柱微创学组委员，中国康协脊柱微创委员会委员。
擅长：脊柱疾病的诊治，包括脊柱畸形矫形术、腰椎间盘突出症内镜手术以及颈胸腰椎脊柱微创内固定术。
胡孙宏（特邀）
男、主任医师，浙江大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科副主任，曾在德国基尔大学学习耳鼻咽喉-头颈外科，获博士学位，先后赴美国、澳大利亚进修学习。
擅长：鼻窦内窥镜治疗慢性鼻－鼻窦炎，微创，疗效高，并拓展到鼻眼相关疾病及颅底，侧颅底肿瘤的治疗。
眼 科
王冰鸿
女，医学硕士，浙江大学医学院附属医院眼科副主任医师。兼任浙江省医学会眼科学分会青年委员。
擅长：角膜病及青光眼疑难疾病的诊断和治疗，在近视矫正、小儿斜视弱视方面亦有较深的造诣。
皮肤科
蔡绥勍
女，浙江大医院皮肤科主任医师、医学博士、硕士生导师。兼任中华医学会皮肤科分会皮肤病理学组委员，中华医学会激光医学分会青年委员，浙江省医学会皮肤病分会委员，浙江省医学会医学美容分会委员，浙江省免疫学会临床免疫专业委员。
呼吸内科
江荣林
男，教授，主任医师，硕士研究生导师，医院（医院）副院长，温岭箬横镇人。兼任中国中西医结合学会重症医学专业委员会常委，中国医师学会重症医学专业委员会委员，浙江省医学会重症医学分会副主任委员、呼吸内科分会感染病学组委员，浙江省中西医结合学会感染病学专业委员会主任委员、重症医学专业委员会副主任委员、呼吸病学专业委员会委员。
擅长：各类危重疾病的抢救和诊治，呼吸系统疑难病和危重病的诊治，在肺部感染、支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺部不明原因病灶、慢性咳嗽等的诊断和治疗等方面积累了丰富的经验。
阮文静
擅长：慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺部感染、肺癌、肺血管疾病的诊治。重点为弥漫性实质性肺病的临床、影像、病理的综合诊治。
消化内科
陈春晓
女，教授，主任医师，医院消化内科副主任。兼任浙江省消化学会副主任委员、浙江省小肠学组组长、全国炎症性肠病学组委员。
擅长：消化系统疑难杂症尤其对炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）和消化系统早期肿瘤的诊治有较深的研究，率先在浙江省内开展胶囊内镜工作，且每年的检查例数居国内前三位。
丁美萍
女，浙江大医院神经内科主任医师，博士生导师，脑科中心主任。兼任中华医学会神经病学学会委员、中国医师协会神经内科医师分会委员、中国抗癫痫协会理事、华东地区神经病学协作委员。
擅长：癫痫、神经免疫性疾病、痴呆以及神经科疑难杂症等。
心血管内科蒋 峻
男，主任医师，研究生导师，浙江大医院心血管内科副主任。兼任卫生部冠心病介入诊疗及心律失常介入诊疗培训导师，中华医学会心血管病学分会青年委员、浙江省医学会心血管病学分会委员兼秘书。
肿瘤内科
郑 宇
男，医学硕士，浙江大学医学院附属医院肿瘤内科副主任医师。兼任浙江省抗癌协会青年委员会秘书，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）、国际外科，消化科及肿瘤科协会（IASGO）会员。
擅长：肿瘤的诊断，恶性肿瘤的化疗和分子靶向治疗。胃癌化疗药物的优化组合及个体化治疗、结直肠癌肝转移的综合治疗，微创射频治疗，射频与化疗药物的联合等。
内分泌科
王国兴（特邀）
男，医学博士，副主任医师，浙江大学医学院附属医院内分泌科专家。兼任浙江省中西医结合协会糖尿病专业委员会委员，《Diabetesresearchandclinicalpractice》中文版编委。
擅长：对内分泌代谢性疾病尤其糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症及其它骨代谢性疾病等有较丰富的临床经验。
肝病感染科
杨 芊
男，主任医师，浙江大医院肝病感染科副主任医师，硕士生导师。兼任浙江省肝病学会青年委员。
擅长：肝病尤其是重型肝炎的诊治及乙肝的个体化抗病毒治疗。
妇产科
陈正云
女，浙江大学医院妇科副主任医师，医学硕士。兼任浙江省微创外科学会青年委员会副主任委员。
擅长：复杂的妇科腹腔镜及宫腔镜手术，对子宫内膜异位症、子宫腺肌病、剖宫产疤痕部位妊娠、盆腔炎性疾病及慢性盆腔疼痛等具有较丰富的诊治经验。
沈辉君
女，硕士，主任医师，浙江大医院儿内科。兼任中国医师协会儿科分会血液净化委员会委员。
擅长：对儿科常见疾病具有丰富的诊治经验，特别对小儿各种肾脏疾病、过敏性紫癜、泌尿道感染、遗尿（尿床）、狼疮等疾病有较深的研究。曾先医院、医院医院培训进修。
手术专家
骨 科叶招明
男，浙江大医院骨科副主任，主任医师，博士生导师。兼任浙江省医学会骨科分会候任主委，浙江省抗癌协会骨与软组织分会主任委员。
擅长:骨肿瘤的诊治,专业方向是骨与软组织肿瘤和骨创伤。
朱玲华
男，医学博士，主任医师，浙江大学医学院附属医院胃癌诊治中心副主任，普外科主任助理，下沙院区普外科主任。兼任中华医学会外科分会胃肠外科学组委员，浙江省中西医结合学会普外科分会消化系肿瘤学组委员。
擅长：胃癌、结直肠肿瘤甲状腺肿瘤等胃肠甲状腺疾病诊治，擅长胃肠癌等胃肠腹腔镜微创手术。
讲课、查房专家
肝胆胰外科
蒋智*
男，主任医师，医学博士，浙江大医院肝胆胰外科专家，浙大一院缙云分院常务副院长。兼任教育部“长江学者”评审专家，中国医师协会外科学分会肝脏外科委员会委员，浙江省免疫学会临床免疫学分会委员。
擅长:肝癌、胰腺癌、胆管癌和胆囊癌的外科手术治疗及微创治疗；胆囊结石、肝内外胆管结石微创手术和激光碎石治疗；脾脏疾病和门脉高压症的诊断和治疗；胰腺内分泌肿瘤的手术治疗；先天性胆管扩张症的手术治疗。
急诊科洪玉才
男，主任医师，浙江大学医学院附属医院急诊科主任。兼任中国医学救援协会灾难救援分会理事，中国医师协会急诊医师分会委员，中华医学会创伤分会创伤数据库学组委员，中华医学会急诊医学分会中毒学组委员。
擅长：危重创伤的综合救治以及脑重症的监测与治疗，尤其擅长将微创技术应用于危重病救治，在危重病早期快速康复治疗方面具有丰富的临床经验。
肾内科
李 华（特邀）
男，主任医师，浙江大学医学院附属医院肾病科主任。兼任中华医学会浙江分会肾病专业委员会委员。
王连聪
男，主任医师，硕士生导师，浙江大医院肿瘤放疗科副主任。
擅长：头颈、胸、腹、盆腔等各类恶性肿瘤的诊断、放射治疗和综合治疗，尤擅长三维立体定向技术（适形放疗和调强放疗）治疗头颈部肿瘤、鼻咽癌、食道癌、肺癌、肝癌、直肠癌、乳腺癌、脑肿瘤及疑难血管瘤，对各类恶性肿瘤伴疑难病症的综合治疗（放化疗、靶向治疗）经验极其丰富，尤其在老龄合并内科疾病的肿瘤患者及疑难血管瘤的治疗造诣极深。新朋友：点击“...”—查看