胆道肿瘤患者常因肿瘤压迫胆管而出现梗阻性*疸，长期的高胆红素血症及恶病质可导致肝功能损害、凝血功能障碍及较差的营养状态，切除肿瘤为其有效的根治方法。术前减*可有效降低血胆红素，及时纠正患者上述功能障碍，为根治性肿瘤切除术做准备。然而，术前减*究竟能否为患者术后带来确切的收益，尤其是能否降低术后并发症发生率及病死率，多年来一直存在争议。本文对近年来国内外胆道肿瘤术前减*问题的报道进行回顾性分析，探讨术前减*的必要性和手术时机，并进一步分析不同术前减*方式对胆道肿瘤治疗的影响。一、术前减*的必要性高位胆道、壶腹及胰头部肿瘤压迫胆管可导致胆汁淤积逆流入血，从而引起高胆红素血症，可造成全身多系统、多脏器功能和形态的改变，包括抑制机体免疫系统功能，损害肝功能，降低心肌收缩力，引起急性肾小管坏死和肾静脉扩张，对神经系统有直接毒性作用，造成肠道菌群失调，增加术后感染机会等[1-4]。患者由于高胆红素血症加上肿瘤的恶病质状态，身体及营养状态大多较差，根治性肿瘤切除术对于患者来说无疑是一个巨大的挑战。年Whipple等首次提出对于身体营养状态差及肝功能损害严重的壶腹周围癌患者，为提高患者手术的耐受力，手术前先行减*术，术前减*概念即被首次提出。术前减*可有效改善患者的脏器功能和免疫系统功能，减轻内毒素血症。Iacono等[5]研究显示，*疸患者应积极行术前减*治疗，但胆道中段肿瘤并准备行胰十二指肠切除术的患者无需常规行术前减*，而肝门部胆管癌准备行肝切除的患者，应根据切除的肝体积来制定术前减*的目标，因此是否行术前减*必须依据患者的个体化条件而定，不能一概而论。我国学者Xiong等[6]研究发现，对于肝门部胆管癌患者，减*组的肝功能酶学指标较未减*组明显好转，但两组患者术后并发症发生率（53.1%比58.7%）、二次手术率（6.3%比6.5%）、总住院时间（16.5d比15.0d）比较，差异无统计学意义（P0.05）。陈东等[7]研究表明，术前减*不影响肝门部胆管癌患者手术的预后，但能降低术后急性肾衰竭的发生率。Farges等[8]研究显示，术前减*并不影响肝门部胆管癌患者的总体死亡率，但可降低肝右叶切除患者的死亡率，而肝左叶切除患者的死亡率反而升高。Nagino等[9]研究认为，术前减*可明显降低患者术后肝衰竭的发生率，值得推荐。diMola等[10]进行的一项单中心对照研究表明，术前减*的胰十二指肠切除术患者术后有更高的切口感染、腹腔内出血发生率，且更易引发高血糖症状，此外胰瘘的发生率也高于未减*组，因此对术前减*持反对意见。有研究表明，术前减*使患者各器官功能恢复正常大概需要4～6周，这与恶性肿瘤患者需尽早手术治疗相矛盾，术前减*易导致细菌的迁移，引起胆道感染，并可能延缓手术[11]。Son等[12]对两组壶腹周围癌患者的术前减*时间进行对比研究显示，不同减*时间对术后总的并发症发生率无影响，而减*时间大于2周的患者反而获得更低的R0切除率及更长的住院时间。我国王介营等[13]对例胰十二指肠切除术的梗阻性*疸患者研究发现，术后并发症和预后与*疸程度密切相关，对于重度*疸患者，术前减*可以有效地改善机体状态，且预后明显好于未减*组。吴兴迭等[14]发现，术前有否行减*治疗患者的预后并无明显差异，但仍建议对TB大于μmol/L且合并胆管炎的患者行术前减*治疗。Lai等[15]检索Medline和Pubmed数据库，分析近30年因壶腹周围癌行胰十二指肠切除术患者的数据，指出应根据患者个体化条件决定是否应进行术前减*。目前，大多数学者认为术前减*可在术前创造良好的机体条件，改善患者的凝血、肝肾功能等，提高患者手术耐受力。然而，减*相关并发症可增加术后感染发生率。由于短期内胆汁引流并不能改善各脏器功能，对于恶性梗阻性*疸应减*持续4～6周才能使肝功能得到明显改善，临床上考虑减*治疗时间可能会延误肿瘤治疗，因此大多数患者未能待机体功能得以明显改善就行手术，且一些减*相关并发症也增加了患者的经济及心理负担，这可能是术前减*未能为患者带来更好预后的原因。总的来说，肝门部胆管癌需行联合肝切除的患者术前减*是推荐的，而对于胆管末端肿瘤的患者大多数学者认为应根据患者的个体条件决定是否行术前减*，通常认为行胰十二指肠切除术的恶性梗阻性*疸患者行术前减*效果值得肯定。亚洲学者尤其是日本专家对此方面的研究更多、更深入，也明显比欧洲学者更倾向于选择术前减*。目前日本已将术前减*列为*疸患者术前常规操作之一。二、术前减*的时机目前术前减*时间或时机尚无统一标准。我国田伏洲等[16]根据患者年龄及TB情况，总结出经验性公式：减*指标=年龄×3+TB，若该指标大于可行术前减*，若该指标小于则直接手术治疗。随后又将这一数值改为。术前减*过程中，若TB连续两周下降超过30%，则患者术后多能获得良好的预后。三、术前减*的方式术前减*途径主要分为胆汁内引流和外引流。内引流为经内镜逆行胆道支架引流术（endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD），外引流分为经内镜下鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）及经皮经肝胆道引流术（PTCD），这两种引流方式的区别在于外引流中断了胆盐的肠肝循环，从而破环了生理结构的稳定。不同的术前减*方式对不同部位胆道肿瘤产生不同的影响。日本学者Kitahata等[17]指出，与外引流相比，内引流更易引起胆管炎症，术前胆管炎症不仅可能增加手术难度，同时也提高了胆管末端肿瘤术后的并发症发生率。Kawakami等[18]比较了肝门部胆管癌患者术前ENBD、PTCD及内镜下支撑管置入胆道引流术（endoscopicbiliarystenting，EBS）3种减*方式发现，EBS组减*相关并发症发生率最高，而PTCD在穿刺过程中常伴血管损伤及癌细胞的远处转移，在术后并发症发生率方面3组差异无统计学意义，因此对于肝门部胆管癌患者选择术前减*时，ENBD无疑为术前减*的最佳方式。这一结论和Hirano等[19]的研究结果基本一致。Hwang等[20]对于肝门部胆管癌术前减*的方式提出不同意见，因为Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌梗阻位置较高，多管PTCD引流也可获得不错的疗效，不应局限于ENBD，而应根据患者的个体化条件选择相应的引流方式，且认为虽然PTCD造成的癌细胞转移风险不可忽视，但如果指征明确也可使用。Kloek等[21]研究发现，与内镜下胆道引流术（endoscopicbiliarydrainage，EBD）相比，近年来肝门部胆管癌患者更多采用PTCD，且PTCD术后感染的机会更小。Woo等[22]则认为，应根据患者情况选择ENBD或PTCD，通常ENBD效果更好，而PTCD更适合节段性的肝门部胆管癌患者。目前，亚洲外科医师尤其是日本医师，在对肝门胆管癌患者的术前处理中普遍倾向于常规进行术前减*，且ENBD为最佳的减*方式。而对于胆管末端肿瘤准备行胰十二指肠切除术的患者，Park等[23]和Hong等[24]认为，与ENBD相比，PTCD的减*效果更好，减*相关并发症更低，且两种方式对患者的预后影响无明显差异。值得一提的是，高胆红素血症可影响肝脏的生长，肝门部胆管癌患者联合肝切除时，如果剩余肝脏体积无法满足正常需要，可先行PTCD减*，减*后行选择性门静脉栓塞，当剩余肝脏体积代偿至足够时，再行肝切除术。综上所述，目前对于梗阻性*疸患者是否需要术前常规减*尚无定论。大多数学者认为，胆道肿瘤患者不必常规进行术前减*，应根据患者的个体差异决定是否减*。对于恶性梗阻性*疸、肝门部胆管癌合并肝切除患者术前减*大多能获得明显收益。在减*方式上，ENBD最受认可，尤其是对于肝门胆管癌患者。在胆管末端肿瘤患者上，PTCD也可获得良好疗效。
作者简介：张学文，教授、主任医师、博士研究生导师。现任医院副院长、普通外科中心主任，吉林大学肝胆胰外科疾病诊疗中心主任。兼任中华医学会外科学分会委员、外科学分会局解和外科手术学组委员，中国医师协会外科医师分会常务委员、外科医师分会肿瘤外科医师委员会副主任委员，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会常务委员等职务。担任《中国老年学杂志》《中国实验诊断学杂志》副主编《，中国实用外科杂志《》中华肝脏外科手术学电子杂志》《中华外科杂志》《中华消化外科杂志》《外科学年鉴（中文版）》等杂志编委。共发表论文90余篇，主编、副主编论著6部。获全国第二届普通外科中青年优秀论文二等奖，吉林省科技进步奖5项，吉林省教学成果二等奖1项等奖项。吉林省*府突出贡献专家，吉林省卫生厅突出贡献中青年人才，吉林大学“三育人”标兵。
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