作者：李昂汤睿张新静任志忠郝华媛董家鸿卢倩
文章来源：中华外科杂志,,57(3)
摘要由于胆道结构复杂多样，所以胆道疾病的外科治疗一直难度较高。胆道系统的清晰成像对于患者的术前评估及手术规划至关重要。胆道成像技术主要可以分为基于X线、MRI和荧光显像的方式，几种方法各有利弊。多种方法联合应用可以优化胆道解剖结构的可视化效果，并期待更好的成像技术问世。
四、胆道三维重建
医学影像存档与通讯系统自带三维重建以MRCP和3D-DSA系统的体素绘制为代表，但若需显示段胆管或多维度自由旋转则通常无法满足临床需求。三维重建效果取决于层厚和成像质量（分辨率和对比度）：成像质量好但层厚过大则无法获得很好的重建结构；成像质量不佳，即使薄层（层厚≤1mm）也无法显示段胆管结构。
由于人眼更易识别亮的区域，也就是高密度、高信号结构，因此，胆管内造影或T2WI所得图像更易人工处理，对于胆管内呈低密度或低信号的图像则存在一定限制，但智能化的软件可以给予很大的帮助。智能化软件可以自动识别解剖结构，一些软件具有多模态影像融合功能。此外，检查者还可以根据自身经验、解剖知识对重建软件的结果进行修正，即自动分割加主动分割。除了可以显示肝实质、脉管结构的空间解剖关系外，三维重建还可以用来协助手术规划、计算剩余功能性肝体积、流域分析、手术导航等。
五、手术规划和导航
复杂胆道疾病患者可以联合多种成像方式以便尽量完善手术评估。以肝门部胆管癌为例，MRCP检查常应用于进行胆道分型，增强CT用于了解血管和肝实质情况的同时也能获得胆道成像。对于接受大范围肝切除患者，PTCD不仅可以减*，还可以进行全方位胆道成像。我们建议对需要进行胆道内置管的患者优先选择3D-DSA系统下经胆道引流管造影，若需要同时了解肝实质和血管则可选择增强CT联合经胆道引流管造影。若未进行胆道内置管且肝内胆管无明显扩张，则MRCP是首选的胆道成像方式。
对于未累及左右肝管的病变仅需进行2级胆管以下水平的评估，如单纯胆囊或胆总管结石、BismuthⅠ型肝门部胆管癌、胆总管中下段癌，此类患者很少涉及肝实质和肝内胆管切除，可以常规通过MRCP了解胆管解剖结构。对于病变累及2级及以上胆管水平的复杂胆道疾病患者，应对段肝管及围肝管的血管和肝实质进行成像。
对BismuthⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌，肝内胆管囊状扩张症，高位胆管狭窄，部分侵犯2级及以上胆管的肝癌、胆囊癌、肝包虫病等建议进行围病变区域3级胆管水平的手术规划。在复杂胆道疾病的治疗过程中，可以利用各种胆道成像方式进行互相比对，通过术中和围手术期多次胆道成像，以确保胆道引流通畅，根除病灶。
随着数字医学的进步，增强现实技术、电磁导航技术的应用将实现术中胆道的持续成像，使胆道外科的手术操作可控性更强，更加精准。增强现实技术可以令医师在手术中"透视"肝脏内部管道和病变结构，电磁导航技术可以使医师更容易辨别复杂的胆管树属支。不间断的胆管空间成像与导航将是精准胆道外科的发展方向之一。
六、小结
在总结国内外研究我们回顾了文献报告的主要胆道成像方式。清晰的胆道结构成像、精确显示胆道与周围血管、肝实质和病变的位置关系是"可视化"思想的重要体现，也是精准胆道外科可控化、可量化的先决条件之一。
恰当的成像方式可以充分评估病变特征、侵袭范围、肝脏功能，达到兼顾术前诊断、手术规划和辅助治疗的目的。无论是基于X线、磁共振还是荧光的成像方式均各有利弊，因此，分辨率更高、图像更清晰、敏感性特异性更强、更便捷更连续的胆道成像技术仍值得进一步开发研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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