TUhjnbcbe - 2021/1/28 10:31:00
肝脏疾病一、肝硬化（一）病因引起肝硬化的病因很多，包括病毒感染，酒精和药物中毒，胆汁淤积及循环、代谢障碍等。在我国病毒性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因，但在西方国家，酒精中毒所致的肝硬化更常见。1.病毒性肝炎主要为乙型、丙型和丁型病毒重叠感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来。2.酒精中毒长期大量饮酒代谢产物（乙醛）的毒性作用可引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。3.胆汁淤积持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起胆汁性肝硬化。4.循环障碍慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可致肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生，最终变成心源性肝硬化。5.工业毒物或药物长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。6.代谢障碍由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性、血色病等。7.营养障碍慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等，可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死，以及降低肝对其他致病因素的抵抗力等。8.免疫紊乱自身免疫性肝炎可进展为肝硬化。9.原因不明发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化。（二）发病机制上述各种原因导致广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）；自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，造成肝内血循环的紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支等，这些严重的肝血循环障碍，不仅是形成门静脉高压症的病理基础，且更加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病变的进一步发展。（三）病理改变1.大体形态改变肝变形，早期肿大、晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕*色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。2.组织学改变正常肝小叶结构破坏或消失，被假小叶取代。（四）临床表现1.代偿期病状较轻，缺乏特异性。早期以乏力、食欲不振为突出表现可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。2.失代偿期肝功能减退的临床表现和门脉高压症。（1）肝功能减退的临床表现：1）全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热，舌质绛红、光剥，夜盲及水肿等。2）消化道症状：食欲不振甚至畏食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，患者因腹腔积液和胃肠积气终日腹胀难受。半数以上患者有轻度*疸，少数有中、重度*疸。3）出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，常有不同程度的贫血。4）内分泌紊乱：主要有雌激素增多，雄激素减少，有时肾上腺糖皮质激素亦减少，在男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域，出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。在肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。钠水潴留使尿量减少和水肿，对腹腔积液的形成和加重亦起重要的促进作用。由于肾上腺皮质功能减损，患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。（2）门脉高压症门脉系统阻力增加和门脉血流量增多，是形成门脉高压的发生机制。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹腔积液是门脉高压症的三大临床表现。1）脾肿大：脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。2）侧支循环的建立和开放：临床上有三支重要的侧支开放：①食管和胃底静脉曲张：系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、脐周静脉等开放沟通。常因门脉压力显著增高、食管炎、十二指肠胃食管反流、腹内压突然增高或进食粗硬食物机械损伤等，致曲张静脉破裂出血；②腹壁静脉曲张：门脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见纡曲的静脉，以脐为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状；脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下考虑门静脉高压或门静脉阻塞；脐以上、以下血流方向均由下至上考虑下腔静脉阻塞；脐以上、以下血流方向均由上至下考虑上腔静脉阻塞。③痔静脉扩张：系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核。3）腹腔积液：是肝硬化失代偿期最常见（发生率为75%以上）和最突出的表现。腹腔积液形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：①门静脉压力增高：超过2.9kPa时（mmH2O），腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔；②低清蛋白血症：清蛋白低于30/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；③肝淋巴液生成过多：超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔；4.继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；⑤抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；⑥有效循环血容量不足。腹腔积液出现前常有腹胀，大量腹腔积液使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸腔积液，多见于右侧，系腹腔积液通过膈淋巴管或裂隙进入胸腔所致。（五）并发症1.上消化道出血为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便。常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。出血病因除食管胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。2.肝性脑病为本病最严重的并发症，是肝硬化最常见的死亡原因。3.感染肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染，大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，主要临床表现为腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有程度不等的腹膜炎体征。4.功能性肾衰竭失代偿期，肝硬化出现大量腹腔积液时，有效循环血容量不足等因素，可发生功能性肾衰竭，又称肝肾综合征。其临床特征性表现为“三低一高”其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变。引起功能性肾衰竭的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。5.原发性肝癌并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。6.电解质和酸碱平衡紊乱常见的有：①低钠血症：与长期摄入不足（原发性）、长期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多（稀释性）等因素有关。②低钾低氯性碱中毒。（六）实验室和其他检查1.血常规在代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板减少。2.尿常规代偿期一般无变化，有*疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和血尿。3.肝功能试验代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期患者则多有较全面的损害，重症者血清胆红素有不同程度增高。转氨酶活性常有轻、中度增高，一般以ALT（GW）增高较显著，肝细胞严重坏死时则AST（GOT）活力常高于ALT。胆固醇酯亦常低于正常。血清总蛋白正常、降低或增高，但清蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白电泳中，清蛋白减少，γ球蛋白增高。凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长，经注射维生素K亦不能纠正。纤维组织增生所引起的血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢ）透明质酸、板层素等浓度常显著增高。肝储备功能试验如氨基比林、吲哚菁绿（ICG）清除试验，随肝细胞受损情况而有不同程度的潴留。失代偿期常表现为血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白／球蛋白倒置。4.免疫功能检查以IgG增高最为显着。5.腹腔积液检查一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎，则腹腔积液透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，Rivalta试验阳性，白细胞数增多常在×/L以上，分类以中性粒细胞，并发结核性腹膜炎时，则以淋细胞为主；腹腔积液呈血性者应高度怀疑癌变，宜作细胞学检查。当疑诊自发性腹膜炎时，需床边作腹腔积液细菌培养，以提高阳性率，并以药物敏感试验作为选用抗生素的参考。6.超声显像可显示肝大小、外形改变和脾肿大；门脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹腔积液时可发现液性暗区。7.食管吞钡X线检查食管静脉曲张时，X线显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈。8.内镜检查可观察到静脉曲张及其部位和程度。9.放射性核素检查可见肝摄取核素稀疏、分布不规则，常呈现肝右叶缩小与左叶增大，脾有核素浓集。10.肝穿刺活组织检查若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。（七）诊断诊断的主要根据为：①有病毒性肝炎、血吸虫病、长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门脉高压症的临床表现；③肝脏质地坚硬有结节感；④肝功能试验常有阳性发现；⑤肝活组织检查见假小叶形成。（八）治疗1.一般治疗（1）休息。（2）饮食：以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹腔积液时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。（3）支持治疗。2.药物治疗目前尚无特效药，以少用药、用必要的药为原则。平日可用维生素和消化酶。3.腹腔积液的治疗包括卧床休息、增加营养、加强支持治疗等。（1）限制钠、水的摄入。（2）增加钠、水的排出。1）利尿剂：通常应用的有留钾利尿剂与排钠利尿剂两种。原则上先用螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。测定尿钠/尿钾比值有利于药物的选择。2）导泻3）抽腹腔积液加输注清蛋白：单纯抽腹腔积液只能临时改善症状，可抽腹腔积液加输注清蛋白治疗难治性腹腔积液，每日或每周3次抽腹腔积液，每次在～ml。同时静脉输注清蛋白40g，比大剂量利尿治疗效果好。（3）提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注鲜血或清蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹腔积液的消退等甚有帮助。（4）腹腔积液浓缩回输：是治疗难治性腹腔积液的较好方法。（5）颈静脉肝内门体分流术4.门脉高压症的手术治疗。5.并发症治疗（1）上消化道出血应采取急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量（静脉输液、鲜血）以纠正出血性休克和采用有效止血措施及预防肝性昏迷等。预防食管曲张静脉出血或止血后再发出血，可采用定期纤维内镜对曲张静脉注射硬化剂或静脉套扎术及长期服用普萘洛尔等降低门脉压力的药物。近年来主张对急救处理仍出血不止和（或）不允许手术治疗者，可进行经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPSS），见“上消化道出血”节。（2）自发性腹膜炎加强支持治疗和抗生素的应用。选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。（3）肝性脑病（4）功能性肾衰竭在积极改善肝功前提下，可采取以下措施：①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素；②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；③输注右旋糖酐、清蛋白或浓缩腹腔积液回输，在扩容基础上应用利尿剂；④血管活性药如八肽加压素、多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率；⑤重在预防。6.肝移植手术这是近代对晚期肝硬化的治疗新进展。更多交流可以添加客服