消化道出血诊治过程中的经验和教训
对于肝硬化引起的急性上消化道出血，我们在药物治疗方面常常要用到生长抑素类药物，如思他宁等，为了迅速达到一个有效的血药浓度，我们常规在静点之前静推之，然而在缓慢静推的过程中患者却会出现很严重的恶心呕吐，从而不利于止血并有可能引发更严重的出血。我的经验是在推之前，一定给患者提前半小时用一支胃复安或恩丹西酮预防呕吐用。这样的话，会减少生长抑素静推中副作用的发生。
胃复安在胃肠出血中是禁用的，说明书上有，所以静推生长抑素前用胃复安不可取。
1.可以用胃复安，可以避免在呕吐时腹压增高，易导致出血。
2.建议下胃管，好处：避免呕血时窒息，便于观察出血情况，用冰盐水反复洗胃和注射药物治疗，抽出胃内血液为急诊胃镜做好准备。
很多老年人消化道出血时并不表现消化道症状，而是以心脑血管供血不足为主要表现，例如出现眩晕、一侧肢体无力、胸痛、甚至癫痫样发作。我们病房刚刚出现一例：患者男性，82岁，经胃镜证实为十二指肠溃疡而收入院。入院后48小时突发双眼上翻、牙关紧闭、四肢强直，但测量血压是80/40mmHg，心率次/分，查血红蛋白4.8g/dl，故考虑十二指肠溃疡再出血，但家属拒绝急诊胃镜、血管栓塞和手术治疗，最后患者于入院60小时后死亡，直至死亡，患者才出现黑便。所以当老年患者出现心脑血管疾病表现时，如果出现血压降低等血容量不足的表现，应当警惕消化道出血。
同行们说的都很好，我只说一点，对于消化道出血，特别是食道、胃底静脉曲张破裂出血的病人，补液、输血不能太多，血压不能维持太高，否则出血会无法收场。
1.首先要判断静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。对静脉曲张性出血，我们先上施他宁（微量泵注入6mg/24h)或善宁、洛赛克等，如不能止血，插三腔二囊管，24小时内不能止血，予以急诊内镜止血。对于非静脉曲张性出血，药物控制不住，行急诊内镜止血，仍无效，转外科。
2.三腔二囊管止血效果确切，在静脉曲张性大出血时，要争分夺秒（迅速准备），因为病人出血时间久了，处于休克状态，不能配合，更无法插管。此时，不必在水盆内检查有无漏气，以免延误时间。但插管时不能太急，因为此时病人往往有呕血，太快会刺激病人的呕吐、咳嗽，反而欲速不达。有时插管困难时，口服一支利多卡因，可减轻反射，有利于插管。
3.用冰去甲肾上腺素盐水洗胃，对渗血时止血效果可（我们科冰箱内常规备有冰盐水）。
4.脑垂体后叶素在静脉曲张性出血时和ss的效果象仿，但剂量一定要足，我们在经济条件差的病人用微量泵注入u/12h，但年龄大于55岁和有血管硬硬化糖尿病等病人不用。
5.输液速度和量以维持收缩血压90～mmhg，心率低于次/分为宜
还是比较全的，补充一个治疗方法：介入血管栓塞。对于出血难以控制，有无法耐受手术的病人，可以考虑介入治疗－－胃冠状静脉栓塞，尤其对于胃底静脉曲张效果良好。（而胃底静脉曲张内镜治疗困难。）我院做的比较普遍。
消化道出血病人的处理经验是先判断病情、出血量；然后建立静脉通道。一般情况下质子泵抑制剂大多数出血都能止住，再加上生长抑素静脉曲张破裂出血也能止住，三腔两囊管现已很少使用。实在不行可以内镜下止血。手术治疗一年难得碰到。
消化道出血，常见于消化性溃疡、急性胃粘膜病、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌。在临床处置病人时亦应想到胆道、胰管的出血，有时出血量还不少呢。我就管过一个病人，有黑便，胃镜检查发现十二指肠降部乳头的肛侧见到出血灶，仔细查看，发现血是从乳头处流出来的。后来该患者到南京就诊，确诊为胆管出血，为胆管癌（手术证实）。还有不要忘记十二指肠的寄生虫的存在。我在一例消化道出血的病人的胃镜检查中就发现了钩虫的存在，经肠虫清治疗后出血停止。以上情况，请大家在临床工作中给予重视。
消化道出血不宜常规静脉使用止血药，止血芳酸、止血敏等药作用机理为抑制纤维蛋白原溶解，而消化道出血病人除肝硬化、血液病之外，往往凝血功能正常。老年患者出血之后血液浓缩，出血期间卧床休息，加上全身止血药使用，极易产生静脉血栓，而导致器官栓塞。我们见两例患者，一例出现脑卒中，另一例出现心梗。我们这边的经验是洁维乐加局部止血药，如云南白药、止血宝。
肝硬化患者上消化道出血有多个病因：1、食道胃底静脉破裂。2、门脉高压性胃病。3、消化性溃疡。4、急性胃粘膜病变。如果患者以呕鲜血，黑便甚至是暗红色便为主要表现考虑食道胃底静脉破裂可能性大。而单单以黑便为主诉，病因判断就要通过内镜检查。但不管病因是何种，垂体后叶素、生长抑素对以上4种病因导致消化道出血均有效，但预后不太一样。
在上消化道出血的患者中，应注意一种少见病－Dieulafoy’s病，并且目前报道呈增多趋势。Dieulafoy病是又称消化道粘膜恒径小动脉破裂出血，其发病机理多数学者认为是由于粘膜血管先天或后天畸形和行走异常所致，可见于胃肠道的任何部位，常可引起致命性的大出血。诊断主要依靠胃镜，确诊率为74％-86％。本病特点如下：(1)出血部位隐匿病灶多位于胃小弯侧；(2)病灶小，直径约3-5mm，为孤立性粘膜糜烂或浅小溃疡，典型者中央可见裸露血管或血凝块及血痴；(3)全有全无症：出血期可见各种出血征象，静止期则胃镜下难以发现任何异常。因此常常被误诊。治疗上出血量少者首选内镜下止血，其方法有激光，高频电凝，局部注射，药物喷洒等。对于血量大者，宜行动脉造影及栓塞治疗。必要时可行病灶局部楔形手术切除。
应掌握胃镜检查时间，在病情允许的前提下时间越早越好。24h内行急诊胃镜检查者的确诊率明显高于48h后的确诊率;25～48h行急诊胃镜检查的确诊率也明显高于48h后的确诊率。急性胃粘膜病变仅表现为粘膜浅表性出血，X线检查难以发现，即使内镜检查也应尽早进行。因胃肠粘膜的再生能力很强，在有效的治疗下很快会愈合，致48h后检出的阳性率就会明显降低，故急诊内镜检查对此类病变的诊断有决定性意义。
对于上消化道出血来说，止血药无非分为两类：作用于血液系统，比如纤溶抑制剂、凝血酶、云南白药等；作用于血管的，收缩血管的去甲肾上腺素，垂体后叶素，以及减少内脏血流量的生长抑素。
前几日,我科收治一个病人,男性,55岁,体型肥胖,因"黑便一天"入院.原来患有"肝硬化慢支肺气肿"病史,入院综合治疗后,出血止,黑便转*,但仍有上腹部不适纳差气喘症状.昨日下午,患者出现烦躁不安坐卧不宁出汗呼吸促,家人找医生看,(病人不是我们组的)管床医生看后,考虑是否为肝性脑病?肺性脑病?急查血气分析血氨血氧饱和度予吸氧降血氨支链氨基酸等处理,40分钟血氨汇报:正常,此时患者病情加重神志恍惚呼吸浅粗面色发白血压85/50MMHG,并突然呕吐鲜红色血液毫升以上,并解暗红色血便0毫升左右,急备血,5分钟后患者呼吸心跳停止,积极复苏,未成功,死亡...其实,患者病情变化是由于消化道内大出血,出血急量大,尚未及出现呕血及黑便,又加之患者肥胖烦躁查体不合作,使得确诊延迟.虽然病人家属未有异议,我们自己在诊断上应吸取点经验教训。
选择性肠系膜上动脉造影是诊断下消化道出血比较理想的方法,只要出血速度在0.5mm/min时,可显示造影剂逸出血管外。用99mTc-RBC显像对消化道出血的敏感性极高,出血量0.05～0.1ml/min就有可能检出病灶。
若考虑食管胃底静脉曲张破裂，①用善宁25～50μg/h输液泵静滴维持（首次用药时要静注0.1mg,临床观察推注过快病人均有恶心呕吐现象，稀释后缓慢静注可消除上述不良反应）；②或垂体后叶素0.2～0.4U/min速度持续静滴（不良反应多，但对经济条件差的患者还是非常实用）；③PPI制剂基本量每12小时1次，稀释后静注或静滴均可；④分次口服用冰盐水稀释的去甲肾上腺素；⑤三腔二囊管基本上弃用；⑥急性期内镜下套扎或手术，风险很大，做的少之又少。经上述方法处理出血多能控制。每输血ml,补充1g葡萄糖酸钙，有利于止血；治疗过程中血压偏低有利于出血控制，特别是食管胃底静脉曲张破裂出血患者。
Dieulafoy溃疡并非真正意义上的溃疡，而是指消化道恒径动脉破裂引起的出血。由于消化道浆膜下小动脉垂直贯入粘膜而不变细，故称为恒径动脉。饮酒、药物、或应激等可以引起膨大的小动脉末端压迫粘膜，从而诱发本病的发生。多见于贲门下6cm范围内，也可见于胃窦部、十二指肠甚至食管。本病罕见。
消化道出血诊治过程中的经验:1、高血压、冠心病患者禁用垂体后叶素；2、出现休克时立即输血、输液，最好在监测中心静脉压的情况下输液，以免出现急性肺水肿；3、一般病情稳定后（HB大于60g/L、血压基本正常）方可作内镜诊疗。
男性，38岁，单身，农民，因被发现与本村一女子有不正当关系被对方家属毒打，皮肤，四肢多处软组织受伤，医院住院治疗半月后仍觉上腹疼痛，且有黑便，来我院急诊，经普外科会诊后建议胃镜检查，胃镜未见明显异常，请消化科在会诊，疑有上消化道出血，钡餐造影上消化道未见特殊变化，收消化科进一步观察，入院后患者便血不止，经治疗无效死亡，因牵涉纠纷行尸体解剖，发现十二指肠降段水平段多处粘膜损伤，并有出血痕迹，其他无特殊相关发现，确诊为十二指肠损伤后出血致死。
碰到胃-十二溃疡出血用足PPI，碰到胃底食管静脉曲张出血用足生长抑素，不要一出血二个都用，无的放失，注意合并有其他疾病的患者，比如冠心病等。一次大出血诱发心绞痛心律失常死了，很可惜！所以我们要高度警惕有备无患。
处理肝硬化或者肝硬化基础上肝癌的食道胃底静脉曲张破裂出血上消化道出血病人我的体会是：
1．食道静脉曲张破裂往往比较急表现为呕血，而胃底静脉破裂出血较缓，往往表现为黑便，当然也有例外。
2．要注意出血的早期征象：脉压差小于20，心率大于次等。
3．迅速用上生长抑素类的药物，千万不要忘记先给予负荷剂量，再维持静点。随着这类药物的出现，因食道或胃底静脉曲张破裂所致的上消化道出血的死亡率大大下降，在我科肝功childA~B级不会因此死亡。部分病人在用这类药物时会恶心，可调整至有效范围的低限使用。
4．垂体后叶素有很多副作用，可加入酚妥拉明以减弱其副作用，对于实在贫穷的病人可用。
5．抑酸药必不可少，最好是PPI类，可以控制胃液PH值在5以上，一方面防治应激性溃疡，一方面使已经形成的局部血栓不至于在酸性环境中融解。H2受体阻滞剂只能抑制基础胃酸分泌，不能抑制应激状态下胃酸的分泌。
6．不主张行胃管冰盐水冲洗，可以把已经形成的血栓冲开。
7．补液先晶后胶，经适当补液后血压一般都能升上来，不主张早期用血管活性药升压，可使门脉压升高，出血难止。
8．补液后血压仍不升，适当纠酸，由于失血，组织灌流不足都会出现代酸，代酸严重则血压难以纠正。
9．一般肝硬化病人都有脾亢，基础血色素低，根据失血量适当输血（主张单输红细胞），血色素升至70g/L不用再积极输血，输液过多可诱发再出血。一般输ml红细胞（2U）可提升10g/L血色素。
10．在生命体征平稳后，不用大量补液，每天在1ml就可以，不要超过ml，因再大量补液可至门脉压增高诱发再出血。
11．在出血停止后1－2天后可以停用生长抑素，开始口服心得安（哮喘病人禁用）降门脉压，逐渐加量，控制心率在60次/分，较好。
12．出血停止的判定：黑便由多变少，由不成形变成形，间隔时间变长，可能是陈旧性的积血，HGB不再进一步下降（出血时血液浓缩，经补液后HGB可以会轻度下降），BUN恢复正常。这时候可以开始逐步进食了。
13．病人病情稳定后就可以考虑患者需要做内镜下静脉套扎或硬化治疗防治再出血，对于年轻、肝功好，尤其食道和胃底静脉都曲张的病人，外科手术治疗比较合适。心得安、五单硝也是被证明是有效的防治再出血的好办法，一定要坚持服用。不可随意停药，否则易诱发再出血。
14．最后，需要强调的是，在应用生长抑素后绝大多数静脉曲张破裂出血的病人都能止血，但是也有很少一部分人出血仍难控制，不要忘记古老而有效的三腔二囊管！有时候是可以救命的，为进一步治疗争取时间。下管前可静注胃复安，但是下管仍可诱使病人恶心呕吐。
前段时间收治了一位急性消化道出血的年轻患者，首次出血是在半年前，在坐车的过程中突然出现腹痛，约数分钟后呕出约ML含血凝块的血，医院止血治疗，胃镜检查没有发现异常，家人认为是大量饮酒而致，为使其戒酒回到老家山东，在来老家途中又出现呕血，入院时血压60/40，重度贫血貌，查体无*染，无皮肤黏膜出血现象，肝脾无肿大，上腹轻压痛，无包块，无腹水，入院后考虑为黏膜下恒径动脉出血，但胃镜检查仔细观察没有发现胃内出血的部位，经一般的PPI治疗出血很快停止。住院过程中反复出血2次，每次出血都是以呕血为主，切出血速度快，考虑是动脉出血，复查内镜找不到出血部位。患者准备转院时又突然出现心悸头晕血压下降，急给予血管造影，提示十二指肠有造影剂外渗，急症手术发现屈氏韧带附近有动脉畸形出血，每次呕血均是出血速度快反流入胃而致。
生长抑素撤药时应当注意缓慢撤药，逐渐用输液泵调慢输入量，延长维持时间，不宜突然撤药，我们的病人曾经观察到突然撤药会出现心率加快、心慌、胸闷等循环容量不足的表现，分析原因为生长抑素撤药后血管突然扩张，导致有效循环血量突然相对不足，从而表现以上情况，现在想起来还心有余悸，血流量突然增加很有可能发生再次出血！
食管经脉曲张经脉破裂出血的治疗：
1.最佳治疗是从入院开始或者在转院过程中使用药物或联合内镜治疗；
2.建议使用特利加压素、施它宁、奥曲肽和血管加压素＋硝酸甘油；
3.药物治疗至少应维持48小时，预防早期再出血推荐治疗5天，采取药物治疗，约75％的患者出血可初步控制；
4.在诊断性内镜检查的同时进行内镜治疗，套扎或注射硬化剂可治疗食管静脉破裂出血；胃底食管静脉破裂应选择内镜下组织黏合剂填塞治疗；三腔二囊管应作为药物和内镜治疗无效时的补救性治疗，止血率接近95％。三腔二囊管压迫可作为临时桥梁直到明确下一步治疗——三腔二囊管或急诊外科手术；
5.应该尽早补充血容量以维持红细胞压积在25％～35％，避免过长时间的低血容量，对预防感染和肾功能衰竭等尤为重要。补充血容量应谨慎小心，保持血流动力学稳定（收缩压90mmHg、Hct25％～30％），避免输过量液体；
6.所有出血患者应给予广谱抗生素预防感染，抗生素和特利加压素联合应用是唯一被证实可以提高急性出血存活率的药物。
关于预防再出血：
1.有过1次出血的患者，必须使用普耐洛尔（除非不能耐受，心率60次）或内镜套扎治疗。
2.对于使用普耐洛尔或内镜治疗（尤其套扎）后仍有出血者，建议两种方案联合使用；
3.无论合适若有可能，应监测普耐洛尔对血流动力学影响。若HVPG（肝静脉压力梯度）下降不超过20％或高于12mmhg，可加用ISMN（单硝酸异山梨酯）；4.普耐洛尔或内镜联合治疗后，仍反复出血或发生严重出血者，应考虑作三腔二囊管治疗或Child-PughA级者行外科手术治疗。
脑垂体后叶素，我们经验不足的医生看到脑垂体后叶素首先想到是他的升高血压和在肺部出血中的应用.可他在消化科的作用不亚于呼吸科，它升高血压的机制是收缩外周血管，包括肺泡和支气管的毛细血管，也包括肠系膜的毛细血管，正是这个作用才有它止血的用途.脑垂体收缩肠道的毛细血管，可以减少门静脉的回流血量，可以有效的暂时性的降低门脉压，当然，在消化科中它的推荐剂量比呼吸科要大，推荐剂量是：0.2U/MIN，可逐渐增加到0.4U/MIN，但在此剂量下不良反应很多，主要有腹痛、高血压、心绞痛等，但我在临床应用过程中没有用到过这么大的剂量，最多的一个是0.15U/MIN，不良反应少多了，其主要的观察指标是血压，超/MMHG的话要适当减量，同时可静脉应用硝酸甘油，脑垂体的半衰期很短,，大约只有半小时，所以止血时主张连续静脉应用，但一般不超过16个小时，因为长期收缩肠系膜血管，有导致肠缺血坏死的可能。
上消化道出血时，当出现血压下降时应该以积极补充血容量为主，不到万不得已，不要用多巴胺等升压药物。因此类药物都有收缩周围血管作用使重要器官进一步缺血，并且用此类药物升压后很容易引起出血量增加或再次出血。
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