年5月24-25日，医院举办的年济南胆胰内镜高峰论坛暨国家级继续教育项目第13届《ERCP规范化操作》培训班在济南铂尔国际酒店召开，子敬（医院潘新智）荣幸参加学习，记录下部分内容，现把山东大医院宋钊教授展示病例分享之“胆管狭窄的治疗”学习笔记分享如下。
病例简介：36岁男性患者，有胆囊炎病史6-7年，常饮酒。.6.12因“上腹部饱胀不适、隐痛1周”第1次就诊；胃镜：慢性浅表性胃炎，伴轻度糜烂；血常规、淀粉酶、脂防酶均正常，乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-）。ALTU/L、ASTU/L、GGTU/L、DBIL5.7umol/L。B超：符合慢性肝损害、肝囊肿、胆囊体积缩小、胆囊炎、胆固醇沉积、胆囊小结石。.7.24进食油腻食物后出现上腹痛，伴恶心呕吐、尿*；ALTU/L、ASTU/L、GGTU/L、DBIL95umol/L，CA19-9：.7u/L。腹部CT平扫+强化：1.胆总管下端被脂性低密度填充，以上胆系扩张，考虑胆固醇结石所致；2.肝左叶囊肿。
MRCP：胆总管结石，胆总管中下段狭窄。胆囊体积缩小，串珠样分隔。
.8.3行ERCP+ENBD：十二指肠大乳头体积较小，形态正常，质软；胆总管下段明显狭窄，造影剂可少量通过；胆总管中上段、肝总管、肝内胆管明显扩张；胆总管中段管腔内可见直径0.6cm的类圆形结石；胆囊管部分显影，胆囊未显示。
.8.10腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开胆道镜探查取石术+Ⅰ期缝合术，保留鼻胆引流管。术中所见：胆囊狭长，多发分隔样改变，胆囊壁增厚；肝脏呈淤胆样改变、胆总管扩张，其内有0.6cm结石1枚，有少量脓苔；胆总管下段明显狭窄，胆道镜无法通过，镜下所见粘膜完整，无溃疡和占位性病变，粘膜略毛糙增厚。术前术中沟通，患者及家属不考虑行胆肠吻合术。腹腔镜术后6天复查肝功分析接近正常，肿瘤标志物CA19-9恢复正常，拔除鼻胆管。
.8.25出现上腹痛，伴发热寒颤，巩膜皮肤*染，ALTU/L、AST82U/L、GGTU/L、DBILumol/L；MRCP：胆总管中下段狭窄。
.8.28行ERCP+胆道覆膜支架植入术，计划支撑9个月。
胆道支架植入术后*疸、腹痛、发热消失，肝功正常，术后3天开始口服药物：1.熊去氧胆酸胶囊（优思弗），mg每日2次持续3个月，而后改为mg每日1次。2.胆宁片1.8g每日两次。8.6.21行内镜下胆道支架取出，造影显示胆管通畅。
.3.28复查，肝功、肿瘤标志物无异常；腹部CT示胆总管轻度扩张。
小结心得体会：胆管良性狭窄（BBS）通常由外科手术损伤、慢性胰腺炎和胆管炎症所致，虽然影像学诊断技术以及组织活检技术不断提高，但是良恶性胆管狭窄的鉴别诊断对于临床医生仍然是一项挑战。IgG4相关硬化性胆管炎超过90%都有AIP，患者腹部强化CT显示胰腺大小形态正常，反复多次淀粉酶、脂肪酶均正常，所以不考虑自身免疫性胰腺炎；胆汁引流液查肿瘤细胞连续三天阴性；考虑还是慢性炎症导致狭窄。内镜下胆管狭窄扩张并放置多根塑料支架已成为BBS一线治疗方案，具有良好的长期临床疗效。最近，全覆膜胆道金属支架越来越多的用于治疗BBS，其与塑料支架相比同样有效，并且更容易置入，减少内镜治疗次数。
点评专家意见：ERCP是胆胰疾病必不可少的一项微创技术，这个狭窄的病例如果反复做细胞刷检，胆汁细胞学等检检查，才能排除肿瘤等因素，不一定要放金属支架。
子敬（医院潘新智）-05-24至-06-13日理整，语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
欢迎