作者：医院邢永田
肝脏肿瘤太大，无法进行切除？NO！先把给癌变肝脏部分供血的门静脉阻断，使肿瘤萎缩，再把血流全都供给正常肝脏，使健康肝脏组织在体内生长到可以独立承担人体需要的程度再进行手术……这就是德国著名肝胆外科专家首创的“ALPPS”手术，即联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术，该术式为一部分原本不具备手术条件的肝癌患者带来了手术机会，具有重要的现实意义。
近日，医院肝胆外科李德宇主任医师等为一名53岁的女性患者实施了“ALPPS”手术，切除了直径达30cm肝脏肿瘤，创造了生命的奇迹。王女士患乙肝肝硬化已经处于失代偿期，伴严重的门静脉高压，这次又被诊断为“超巨大肝癌并门静脉右支癌栓”。患者及家属医院，均被告知无法手术。绝望中，他医院找到李德宇主任。入院给予完善检查后，医务人员简直不敢相信自己的眼睛：患者右肝有一直径约30cm的肿瘤！几乎像个盆子那么大！肿瘤边界不清，门静脉右支癌栓，严重肝硬化，G4S4，通过CT计算发现剩余肝脏体积仅29%，不到1/3，无法一期切除肝癌。面对超大肝癌该如何应对？放弃？患者很年轻，家中的支柱，很可惜；手术？切除肿瘤后，患者剩余肝脏不足，极易出现肝衰竭而死亡；肝脏介入治疗（TACE）？肿瘤巨大，合并门静脉癌栓，介入手术效果差且栓塞肝动脉后患者极易出现肝衰竭；射频消融吗？肿瘤巨大，无法完全彻底消融，效果很差，不是射频消融的指征；分子靶向治疗？肿瘤巨大，效果差，费用昂贵。面对绝望的一家人，李德宇主任医师、余海波副主任医师、田广金主治医师、高春晖护士长等组成医疗护理团队，对患者各项资料进行详细评估，发现患者肿瘤虽然巨大，但主要位于右侧肝脏，癌栓位于门静脉右支，可以通过ALPPS手术分两步切除肿瘤，取出癌栓。
经过充分的术前准备，王女士接受了联合肝脏离断和门静脉结扎的第一步手术。手术难度非常大，主要解决三大问题：一是沿正中裂精准切割肝实质至下腔静脉前方，避免肿瘤破裂和大出血，保证肝脏正常的管道系统完整无损伤；二是解剖第一、二、三肝门，准确定位门静脉、肝动脉、胆管及其分支、三支肝静脉和肝短静脉，结扎门静脉右支并保证门静脉右支癌栓在拟切除范围内；三是妥善处理肝脏断面，避免术后出血、胆瘘及腹腔感染等导致的致死性并发症。患者在李德宇手术团队、张家强麻醉护理团队的不懈努力下顺利完成第一步手术，手术时间2小时，出血仅为ml。术后医护团队根据加速康复外科理念制定个体化的治疗方案，给予个体化目标导向性输液，第一天拔除胃管、尿管并进食水、下床活动，第三天复查彩超发现无明显积液后拔除腹腔引流管，第四天停止输液，促进患者快速康复，减轻患者痛苦，节省费用。术后第8天，复查CT，发现患者剩余肝脏明显增加，比术前增大了80%，已经可满足患者生活需要。第二步手术“联合肝脏离断和门静脉结扎”如期进行。李德宇主任医师应用精准肝切除术和前入路肝切除术，完整切除肿瘤、取出门静脉右支癌栓，手术历时1小时，出血仅为50ml。按照加速康复外科治疗，患者术后第三天即拔除腹腔引流管，停止输液。通过“分期手术”，省医肝胆外科专家切除了原本无法手术切除的超大肝癌。
目前这位患者已顺利出院。据李德宇主任介绍，原发性肝癌是全球常最常见的恶性肿瘤之一，占恶性肿瘤死亡率的第三位，每年有超过60万人死于肝癌。在我国肝癌具有高发病率、高死亡率和多合并肝炎肝硬化的特点，目前手术切除仍然是治疗肝癌的首选方法。在评价安全肝切除策略时，术后剩余肝脏体积不足是影响安全肝切除的主要因素；过度的肝脏切除容易导致术后小肝综合征或肝衰竭而死亡；肝癌特别是巨大肝癌切除术后因有一部分患者因术后剩余肝脏不足出现肝衰竭死亡，亦有部分患者因担心术后肝衰竭而放弃手术，因此如何有效提高术后剩余肝脏再生是肝脏外科的重要现实问题。
（编辑：《中国医学论坛报》许景红）
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