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近日，一位89岁的老人，因为发热寒战半天来到我院急诊就诊，经CT检查发现胆总管结石。值班医生肝胆外科张大伟立即赶赴急诊，向家属仔细地询问病人的发病情况、既往病史，查看化验及影像学资料。
?病情
病人当天发热寒战，体温最高40.3℃，伴有神志不清，言语困难，查体：全身四肢僵硬，巩膜轻度*染，上腹剑突下压痛，心率次/分，血常规WBC15.9×/L，NEUTr93.5%，肝功能天门冬氨酸氨基转移酶U/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，总胆红素35μmol/L。情况不容乐观！
?诊断
张医生认为病人目前主要诊断：
1、急性梗阻性化脓性胆管炎
2、胆总管结石，需行ERCP胆道引流术
?治疗难题
近90岁的病人，合并帕金森、阿尔茨海默氏病、全身四肢强硬，不能说话，肺部感染、1年前行胃造瘘术等基础疾病，对手术都有较大影响，且目前病情危重。肝胆外科主任薛教授闻讯后，火速前往急诊向家属交待病情，目前已有感染性休克早期表现，并说明手术的紧急性及存在的困难，决定立即安排入院急诊行ERCP手术。
?治疗过程
由于病人病情危重，合并较多影响手术的基础疾病，薛平教授立刻组织了多学科急会诊，包括麻醉科，神经内科，呼吸科，内镜中心等。麻醉科*焕森主任、呼吸科许浦生主任、神经内科王延平主任查看病人后，一致认为需急诊手术，但全麻手术风险太高，手术只能局麻进行，术中要吸痰，保持呼吸道通畅。
经快速术前准备，内镜中心的加急安排，于当天中午开始ERCP手术，由薛平教授主刀，卢海武主任医师、张大伟医生助手，术中造影见胆管明显扩张，胆总管巨大结石，手术时间仅仅15分钟，用最短手术时间控制胆道感染。
病人术后第一天血常规白细胞下降，肝功能各项指标均明显好转，术后抗感染，护肝，支纤镜吸痰，肠内营养等支持治疗后，于一周后再次局麻下行ERCP取石术，在紧密的配合下，此次手术历时40分钟，术中病人生命体征平稳，术后复查CT未见胆总管结石，病人转神经内科康复治疗后顺利出院。
回顾两次ERCP手术
手术的困难主要包括以下几点：
困难
1麻醉选择
全身麻醉VS局麻
对于这种全身僵硬的病人来说，全麻有利于手术操作，但病人有帕金森、阿尔茨海默氏病，且对麻药又高度敏感，对此问题，薛主任与麻醉科*焕森主任沟通，认为全麻对该病人风险太高，会导致苏醒及脱离呼吸机苦难，只能选择局麻手术。因此，该手术局麻进行，一般局麻方式是病人口腔含局麻药5分钟，但该病人吞咽困难，我们采用喷壶口咽壁局部喷洒局麻药，术中定时吸痰，保持呼吸道通畅，监测生命体征。
困难
2
张口困难
放置牙垫困难
做ERCP手术需要在口腔内放置牙垫作为十二指肠镜的通道，但该病人口腔周围肌肉僵硬，张口困难，手法和喉镜都难以将口腔张开，只能多人配合，反复尝试，最终将牙垫放入。
困难
3
摆体位困难
增加手术难度
ERCP体位常规是俯卧位或左侧卧位，双上肢放于身体两侧后方，但该病人全身四肢强硬，上下肢蜷缩，上肢僵于胸前，只能采取平卧位，由一位助手将病人身体向左倾斜的体位，该体位要求手术时间不宜太长，且手术难度大大增加。仰卧位ERCP难度增加的原因主要是病人十二指肠乳头解剖位置改变，需操作者大脑内重新建立空间感，技术上调整十二指肠镜插管的方向；难度增加的第二个原因是在仰卧位的条件下，由于重力作用乳头塌陷暴露不充分及位置偏差，这在伴有乳头旁憩室的病人表现尤为突出，增加插管的难度。
困难
4
病人胃扭曲变形
进十二指肠镜困难
ERCP能够成功的前提是十二指肠镜通过幽门，该病人进镜过程中可见胃造瘘管，胃扭曲变形，幽门位置偏离镜头中心，术者通过调整十二指肠镜身方向，助手帮助转动病人身体倾斜度，通过幽门，进入十二指肠找到乳头。
困难
5
十二指肠乳头旁憩室
乳头插管及括约肌切开困难
一般合并十二指肠乳头旁憩室的病人，胆总管走形也会随之变形，导致切开刀进入胆总管困难；而憩室也会使括约肌切开的空间距离小，如果掌握不好，会导致十二指肠穿孔严重并发症。术者凭借丰富的经验，根据乳头形态准确判断胆总管走形，成功插管，括约肌切开则采用目前的新观点，小切开联合十二指肠乳头球囊扩张，降低了穿孔等并发症的风险。
困难
6
结石巨大，乳头开口小
取石困难
根据ERCP造影，胆总管结石直径约1.5cm，采用一般网篮取石难以取出，还有网篮嵌顿的可能，因此术者果断选择碎石网篮先机械碎石再取石的方法，而且碎石要多次彻底，避免取石后再碎石，增加手术时间。在手术团队的配合下，用碎石网篮成功碎石，网篮取出大量成块结石，再用球囊脱出不成形胆泥，球囊再造影见胆总管充盈良好，未见残留结石。
急性梗阻性化脓性胆管炎是肝胆外科常见急重症，大多数是由胆道结石引起，处理原则是采用最简便的手术方式胆道引流，控制感染，再处理原发病。ERCP是处理该病的主要方法之一，然而对于高龄，合并较多基础疾病，体位特殊，不能耐受全麻手术，结石又比较大的病人来说，仍然是一种具有高挑战性的手术，需要有丰富经验的临床医生操作。
该例危重病人的救治成功，除有赖于薛平主任手术团队精湛的技术，丰富的经验外，还需高度的重视，多学科的合作，医护密切的配合，围手术期细心的管理。同时，也体现了我院肝胆外科救治危重症病人的能力水平。
若非一番寒彻骨,难得梅花扑鼻香。正是经历了重重困难，才挽救了这位危重病人的生命，也让帮助过这位病人的所有医护人员收获了成功的喜悦。
知多D
科普
知识
什么情况下需警惕胆总管结石
主要表现为上腹部疼痛，伴背部疼痛，易跟胃病混淆，会出现恶心、呕吐，如伴有发热，就是胆总管结石伴有胆管炎了，严重的会出现寒颤、高热、*疸胆道三联征，再严重就会出现休克以及神智问题，要手术治疗，否则会有生命危险。
胆总管结石能自行排出来吗
很多患者寄望药物排石或自行排石，但胆总管结石溶石相对困难，在没有出现急性炎症和梗阻时，可服用利胆性药物，如熊去氧胆酸。能否自行排石主要取决于结石和胆总管下段出口的直径，胆总管下段出口的直径只有3-4mm，超过4mm的石头自己排掉的可能性偏小，建议手术处理。
胆总管结石的治疗时机宜早不宜晚
如出现梗阻性化脓性胆管炎，或结石堵塞胰管引起的胆源性胰腺炎，应尽早手术治疗；对梗阻较轻的胆总管结石，虽病情尚不严重，但检查如结石直径大于4mm，也应尽早手术取石，避免症状反复或加重。
胆总管结石手术方法的选择
ERCP：适用于梗阻性化脓性胆管炎，单纯胆总管结石，胆总管扩张不明显，直径小于8mm的胆总管结石，全身状态差不能耐受腹腔镜或开腹手术的病人。
腹腔镜胆总管切开取石：适用于合并胆囊结石的胆总管结石，胆总管直径大于8mm的胆总管结石病人。
开刀胆总管切开取石：适用于合并肝内胆管多发结石，多次手术难以行腹腔镜的胆总管结石病人。
手术
团队
薛平
肝胆外科教授，主任医师，硕士生导师
专长：肝胆外科疑难病的诊治，肝癌、胆管癌、胰腺癌、肝胆管结石等疾病的诊断与手术治疗，特别专长是擅长内镜ERCP微创技术在肝胆胰疾病中的应用及研究。
门诊时间：星期四上午，星期五下午
卢海武
肝胆外科主任医师，普外一区区长
专长：肝胆胰脾微创综合治疗
门诊时间：周三下午
蒋小峰
博士，肝胆外科副主任医师
专长：肝胆胰腹腔镜及经皮经肝胆道镜微创治疗
门诊时间：周二下午
张大伟
博士，副教授
专长：肝胆胰腹腔镜及内镜ERCP微创治疗
门诊时间：周五下午
来源：肝胆外科
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