近期，我院普外一科成功为一名患有肝内外胆管结石伴重症胆管炎的患者实施双镜联合（腹腔镜联合胆道镜）肝内、外胆管探查取石术，术后采用快速康复外科治疗（ERAS）理念管理，患者很快康复出院。该手术的成功开展标志着普外科精细化、微创性的多镜联合治疗胆道结石医疗技术在我院已经进入新的发展阶段。
双镜联合（腹腔镜联合胆道镜）下肝内、外胆管探查取石术：取尽结石、解除狭窄的前提下，安全、有效、创伤小、恢复快、痛苦轻，同时提高了患者生活质量。这项微创新技术的开展，在最大程度上减轻了肝内、外胆管结石患者的痛苦，充分体现了微创外科的优势，是目前胆总管结石手术的较佳选择。
今年30岁的汪先生，体重斤，身高1米73，属于Ⅱ度肥胖，一周前出现腹痛、尿*、发热、皮肤及眼球发*等症状，最初未重视，近日来疼痛加重，遂来我院就诊，经接诊医生详细询问和认真查体，行上腹部核磁和肝功检查后，以“肝内外胆管结石伴重症胆管炎、梗阻性*疸、肝硬化”收住我院普外一科。
因患者有明显的发烧寒战症状，核磁及磁共振胰胆管成像显示胆管明显扩张，肝功能恶化，胆道感染症状重，普外一科诊疗团队立即采取药物抗感染，抗休克，保护肝功能治疗。
（→所指）上：肝内扩张的胆管，下：胆总管结石
（→所指）左肝管结石
（→所指）肝内胆管结石
磁共振胰胆管成像（MRCP）
（→所指）肝内胆管多发结石
经科内术前分析讨论，患者胆道严重感染，而肝内外复杂多发的胆石又紧紧的附着在胆管内壁上，造成胆道梗阻、感染和肝功能恶化，而且长期反复的炎症和结石刺激，很容易导致肝内胆管癌变。当前一定要尽快解除胆道梗阻，彻底处理结石问题。最终在副院长高鹏程的指导下，张鑫诊疗团队以手术安全为导向，结合快速康复外科治疗理念，为汪先生实施双镜联合：在腹腔镜下进行胆总管解剖，在胆道镜下将胆总管结石取出，并且行胆道镜下肝内胆管碎石取石。
手术开始，手术团队仅在汪先生的腹部打了4个小孔，最大1cm、最小0.5cm。
双镜联合
双镜联合，胆道探查取石，肝内胆管网篮取石
网篮取石成功
胆道镜探查胆道通畅，无结石残余
由于胆总管与门静脉、肝固有动脉紧密相连，因此，腹腔镜联合胆道镜取石，需要避开腹腔内蠕动的肠管、跳动的血管，切开钢笔粗细的胆管找到结石，然后再用4根头发丝粗细的铁丝编制的网篮套出肝内结石，如果伤及肝门部血管会出现大出血，危及患者的生命。这种手术难度大，对技术、设备条件要求很高。
手术过程中，发现患者肝脏淤血发黑，表面不光滑，为肝硬化表现，患者既往有胆囊切除术史，周围粘连严重，大家在腹腔镜下耐心仔细分离，解剖出胆总管，最终利用胆道镜取石网篮顺利将胆总管及肝管内及二、三级胆管结石依次取出，胆管缝合完美，T管测漏成功。整个手术失血量不到50ml。
腹腔镜下胆总管T管引流
术后，采用快速康复理念管理患者，加强保肝治疗，纠正水电解质紊乱，积极营养支持，继续控制感染。术后12小时，汪先生就能下床活动并喝水，除刀口有轻微疼痛感再无明显不适。通过积极、综合的治疗，汪先生饮食逐渐增多，大小便正常。术后第10天带T管出院，后期需定期复查，按时复诊行T管造影，造影检查无异常再择期拔除T管。
传统的胆总管取石，一是开腹手术，这种手术方法创伤大，恢复慢，住院时间长。二是经鼻、口胰胆管切开取石术，这种方法微创创伤小，但常影响十二指肠乳头功能的完整性，存在出血、肠瘘潜在风险性。
双镜联合下取石，不仅创伤小、恢复快、减少二次手术的可能，而且保障了患者十二指肠乳头功能的完整性，大大的提高了患者的生活质量，为患者带来福音。
本期供稿：普外一科张鑫王岩
信息编审：院务部
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