女，64岁
胆管癌Ⅰ型
年4月
胆总管癌根治联合血管重建术，肝总管空肠Roux-en-Y吻合术
住院治疗17天，两周后入院复查，并进行放射治疗，定期门诊随访
经过胆管癌根治术，患者肿瘤已被手术切除，术后患者恢复较好，腹胀、恶心以及上腹部压痛症状已经消失，黄染已明显缓解，康复出院
一、初次面诊
第一次见到64岁的张阿姨，是她在女儿的陪伴下来到我的诊室，除了面部皮肤有明显黄染以外，整个人看上去精神还不错。
据张阿姨自述，两个月前没有明显诱因她出现了腹胀不适，还经常伴有恶心，但是并没有呕吐，眼睛和皮肤也开始越来越黄，医院进行治疗，提示为胆囊炎，给予奥美拉唑治疗，同时又口服了中药，症状不仅没有缓解，还越来越重，为了进一步治疗，到我院就诊。
查体：体温、脉搏以及呼吸正常，但是血压/90mmHg↑，张阿姨已有4年的高血压病史，间断吃药，最近1个月都没有吃药。专科查体腹部软，上腹部压痛，无腹肌紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，双下肢无浮肿。
为进一步明确诊断，进行腹部CT以及电子胃镜检查，CT显示肝内胆管及肝总管扩张，胆总管上段软组织密度影；胃镜检查提示有胆汁反流性胃炎，初步诊断张阿姨为胆管占位性病变、梗阻性黄疸、高血压病一级（中危）以及胆汁反流性胃炎。
张阿姨的病情比较复杂，需要住院做进一步检查，如果确定是胆管肿瘤导致的梗阻性黄疸，需要尽快手术治疗，否则黄疸进行性加重，可能会导致肝肾功能衰竭。
与张阿姨的女儿沟通后，她表示同意住院，于次日早晨办理了入院手续。
二、治疗经过
张阿姨入院以后，给予外科II级护理，低脂饮食。尽快完善相关检查的同时，给予雷尼替丁抑酸、氢溴酸山莨菪碱止痛、低分子量肝素钙皮下注射防止下肢静脉血栓以及复方乳酸钠葡萄糖补液治疗。
生化检查结果显示，总胆红素88.4umol/L↑，直接胆红素55.7umol/L↑，间接胆红素32.7umol/L↑，谷丙转氨酶U/L↑，碱性磷酸酶U/L↑，谷氨酰转肽酶.0U/L↑，谷草转氨酶U/L↑，糖类抗原19-9为.5U/ml↑。
磁共振平扫结果显示张阿姨肝内胆管稍扩张，壁增厚，胆总管近段扩张，最宽径约1.2厘米，肝门区及腹膜后可见多发淋巴结影。胰胆管MRCP结果显示，肝内胆管稍扩张（图1）。结合以上情况来看，张阿姨胆道梗阻，考虑为胆总管占位病变导致，同时伴有胆囊炎，胆囊胆汁淤滞，肝门区及腹膜后多发小淋巴结，需要尽快安排手术治疗。
图1.MRI显示胆总管占位病变
经检查，张阿姨无手术禁忌症，术前准备就绪后，在全身麻醉下进行胆管癌根治联合血管重建术手术。
探查腹腔见胆囊胀大、壁厚、张力高，充血水肿，肝总管增粗，直径约1.2cm，三管（胆囊管、肝总管及胆总管）汇合处可触及一质硬包块，术中证实诊断，决定行胆管癌根治术。清扫胰头后方13组及腹主动脉旁淋巴结，骨骼化肝十二指肠韧带，12组淋巴结融合肿大，整体清扫，找到肝总动脉，清扫第8组淋巴结，胆囊管、肝总管及胆总管汇合处扪及质硬肿块，融合固定，难以分离，锐性剥除胆囊，切除融合的右肝动脉，门静脉给予重建，肿瘤上切缘和下缘胆管切除后送快速病理回报阴性，行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，放置腹腔引流管两根，术程顺利，术后胆囊及清扫各组淋巴结标本送病理。
术毕张阿姨安返病房，给予吸入氧气和心电监测，同时使用头孢他啶进行抗感染治疗，使用雷尼替丁进行抑酸、氢溴酸山莨菪碱缓解痉挛、止痛，低分子量肝素钙皮下注射以此防止下肢静脉血栓，同时进行葡萄糖补液治疗、红细胞2U静点补充失血，白蛋白静点防止低蛋白血症等综合治疗。
术后叮嘱家人密切