胆管扩张

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TUhjnbcbe - 2024/6/23 16:21:00

别轻信“两年不可抗辩”,拒赔理由有很多

以前我就总结过保险公司的拒赔理由,比如说带病投保、未如实告知、没有达到理赔条件、触发免责不赔等。

其中,以未如实告知为由拒赔的最多。

今天我看到的这个诉讼案例很有意思。被保险人投保前有肝血管瘤未告知,后做了部分肝脏切除手术。此时符合轻症的诊断标准。

保险公司却以投保前已患有肝血管瘤,不属于保险期内“初次患病”为由拒赔

我在想保险公司为什么不以未如实告知为由拒赔呢?

详细推敲才恍然大悟,保险合同成立已超过2年,保险公司不能解除合同。

另外,很多重疾险的健康告知并不问肝血管瘤,保险公司就更没有理由以未如实告知为由解除合同了。

看来有时候保险公司为了拒赔也是煞费苦心。

先说结论,最后按轻症正常理赔,并豁免后期保险费,合同继续有效。

简述案情

刘某被诊断为肝内多发血管瘤。在这一年,王某为妻子刘某投保重大疾病保险。

医院做了“右半肝切除+胆囊切除“手术,术前、术后诊断为肝血管瘤。

刘某以轻症“肝脏手术“向保险公司申请理赔。

保险公司以刘某投保前已患有肝血管瘤疾病,不属于保险责任内的“初次患病”,为由拒赔。

刘某后起诉保险公司,要求赔轻症元,及豁免相应保费涉及到的保险条款保险责任约定:“在合同约定期间内初次患合同所列的轻症,保险公司按基本保额的25%给付轻症保险金并豁免相应保费”轻症肝脏手术:“为治疗肝脏瘤、肝内胆管结石、肝囊肿、肝包虫病等疾病而实际实施的肝脏部分切除术”

案件焦点

投保前刘某有没有履行如实告知义务条款中的“初次患病”应该如何理解

法院裁判要旨

1、刘某投保前患病未达到轻症标准

刘某十年前已经患有血管瘤,该疾病并不符合肝脏手术轻症标准。

直到刘某等待期后做了“右半肝切除+胆囊切除”手术,此时才符合保险条款中的“肝脏手术“标准。

只有投保前所患疾病之症状体征或所患疾病只有符合保险条款中轻症诊断标准的情况下,保险公司才能以“不是初次患病“为由拒赔。

2、如实告知存在争议

3、没有及时解除合同

保险公司没有在知晓刘某已患肝血管瘤事实后三十日解除合同或者保险合同成立后二年内行使合同解除权。

保险公司在未行使合同解除权的情况下,以投保时存在重大过失未履行如实告知义务主张不承担保险责任,不予支持。

涉及到的法律依据

保险法第十六条:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险法若干问题的解释二第八条:保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。

最后感想

可能你看到上面的诉讼结果,心里想,不如实告知也没事啊,最后不是也赔了吗?

我想说的是,如果投保前有小毛病,最好如实告知,我随意打开一个重疾险,智能核保结果是,肝血管瘤不超过5cm,医生没有要求进一步治疗,也可以正常投保。

如果按照这样的投保流程,也不会出现以后的理赔纠纷。

上面的刘某其实上诉了两次,第一次败诉了,第二次才胜诉。诉讼成功跟很多因素有关,比如说请的律师是否专业,法官是怎么想的,不同地方的法院的判决有可能不一样。

不可控因素实在太多了,请律师需要花时间精力,费用也不低。为了以后能够省心省力,最好还是如实告知,筛选合适的产品。

当然了,现在很多人都是在网上自己投保,没有保险代理人服务,对健康告知也不是太了解。

如果因此拒赔,也不要轻易放弃。先尝试跟保险公司协商,在有把握胜诉的情况下,协商不成再考虑诉讼。
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