作者：医法汇
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案情简介
患者余女士（60岁）因2天前感上腹疼痛不适，呈持续性疼痛，无畏寒发热、恶心呕吐，医院就诊，彩超提示：胆囊多发结石并胆囊炎。为求进一步治疗，遂前往市三院（医院）治疗，门诊拟“胆囊多发结石并胆囊炎”收入院，彩超示：胆囊多发结石并胆囊炎，左肾小囊肿。CT示：胆囊多发结石并胆囊炎。胃镜示：非萎缩性胃炎伴糜烂。医院给予抗炎、护胃、营养补液等治疗。住院4天出院，出院诊断为1、胆囊结石并胆囊炎；2、慢性胃炎；3、糖尿病；4、右侧乳房切除术后；5、子宫切除术后。出院第二天患者因上腹痛再次入住市三院，在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+阑尾切除术。手术顺利，给予对症支持治疗后出院。
半个月后，患者下腹部位剧烈疼痛，医院急诊，经检查提示胃肠穿孔，腹腔积液、盆腔积液、盆腔内大量粪石影散在，医院治疗。医院治疗，经CT检查：消化道穿孔；回盲部肠壁破裂可能；弥漫腹膜炎；回肠、结肠广泛消肿增厚。该院在彩超定位下腹腔穿刺引流术。因患者病情极其危重且不可逆，家属要求自动出院。患者于出院当日去世。经尸检确定患者的死亡原因为：因回盲部克隆氏病、肠道狭窄、梗阻、肠瘘致弥漫性腹膜炎导致感染中毒性休克而死亡。
患方认为，市三院误诊误治，在没有任何手术指征的情况下，建议患者行阑尾手术，致使患者死亡，且医生王某不具备“主治医师”资格，刘某是医师助理，其执行处所不在市三院，没有资格进手术室，起诉要求市三院赔偿各项经济损失共计约万元。
法院审理
司法鉴定意见书认为，医方在诊疗过程中存在以下不足：（1）克隆氏病（克罗恩病[Crohn]病）属少见病，容易出现误诊，漏诊现象，发生穿孔后手术处理比较困难，死亡率较高。若实行院医院，进行相关检查及治疗，且患者死亡率会降低。（2）医方在行腹腔镜下胆囊切除+阑尾切除术，因大网膜与右侧腹壁广泛粘连，分离少许粘连后仍未查找到阑尾，放弃阑尾切除术，术后若采取相关检查（如结肠镜、腹部CT增强检查），对疾病的定位、定性诊断有帮助。（3）行胆囊切除术前未对患者阑尾病变进行深入评价。（4）患者术后出院第二天因右下腹部疼痛，次日行彩超检查所见：胆囊已切除，胆总管上段内径宽约7mm，中下段因大量气体干扰显示欠清；患者当时有腹痛、腹胀未对右下腹情况评估全面，接诊不规范，无门诊病历或其他记录，也未向患者家属详细说明情况，进一步检查。鉴定意见为医方在为患者诊疗过程中存在过错，与患者死亡之间存在间接因果关系，参与度（原因力大小）为30%-40%。
法院查明患者在市三院治疗期间，王某为主治医师，具有中级职称资格证，多点执业的审批备案记载表显示，第一执业医疗单位是镇卫生院，多点执业的医疗单位是市三院。李某为经治、住院医师，医师级别为执业助理医师，执业地点为外地某县，主要执行机构为外地某县的镇卫生院，执业类别为临床，执业范围为外科。
一审法院认为，患者的住院、经治医师李某，超出注册的执业地点、执业机构从事相应的医疗活动，违反了《医师执业注册管理办法》。鉴定意见未涉及李某的违规执业行为，法院综合认定市三院对患者的死亡承担55%的责任，判决市三院赔偿患方各项损失共计约40万元。
医患双方均不服判决，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医师多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，受聘在两个以上医疗机构执业的行为。年3月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布，指出“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”同年9月，原卫生部印发《关于医师多点执业有关问题的通知》，并在部分地区先行试点。年原卫生部又发出通知扩大医师多点执业试点范围，鼓励医务人员到基层和农村地区执业。年11月，原国家卫计委、国家发改革委等5部门联合印发《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》（以下简称《通知》），进一步推进和规范医师多点执业，并鼓励各省（区、市）卫生计生行政部门制定医师多点执业实行注册管理的具体办法。年8月20日，十三届全国人大常委会第三十次会议表决通过《医师法》，对医师的准入门槛、医师执业注册、医师多机构执业、医师考核以及医师终生禁业等方面做了明确的规定。将医师多点执业入法，以法律的形式确认了医师只需要确定一个主执业机构，其他执业机构的数量没有限制，并规定了医生在多机构执业所享有的执业权利，鼓励医师到基层医疗机构多点执业。
根据《通知》的相关规定，多点执业的医师应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年；身体健康，能够胜任医师多点执业工作；最近连续两个周期的医师定期考核无不合格记录。医师在第一执业地点医疗机构外的其他医疗机构执业，执业类别应当与第一执业地点医疗机构一致，执业范围涉及的专业应当与第一执业地点医疗机构二级诊疗科目相同。经全科医师培训合格的医师到基层医疗卫生机构多点执业的，在执业类别不变情况下，可增加注册全科医学专业。医师变更执业类别、执业范围，以及变更第一执业地点医疗机构的，应当按照《医师执业注册暂行办法》的规定办理，变更后原多点执业注册同时失效。医师多点执业过程中发生医疗损害或纠纷，应当由发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构和医师按照有关法律法规处理，其他非当事医疗机构均不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。医疗机构和医师应当通过合同或协议明确发生医疗损害或纠纷时各自应当承担的责任及解决方法。
《医师执业注册管理办法》规定，医师取得《医师执业证书》后，应当按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。在同一执业地点多个机构执业的医师，应当确定一个机构作为其主要执业机构，并向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册；对于拟执业的其他机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门分别申请备案，注明所在执业机构的名称。医师跨执业地点增加执业机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请增加注册。医师只有一个执业机构的，视为其主要执业机构。执业助理医师只能注册一个执业地点。
本案中，患者的住院、经治医师李某为执业助理医师，其只有一个执业机构外地某县的镇卫生院，市三院聘用李某为患者提供诊疗行为违反了法律法规，故法院在司法鉴定参与度30%-40%的基础上增加了医方的民事赔偿比例。同时，李某违规执业的行为，还会面临由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书的行政处罚。构成犯罪的，还会被追究刑事责任。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）