北京哪个皮肤科医院好 http://m.39.net/pf/a_4658077.html一例可回收金属支架治疗直肠癌术后吻合口狭窄病例思考
病例资料
患者老年男性，因“直肠癌术后1年，肛门停止排便排气1周”入院。既往1年前因“便血1月”医院诊断为直肠癌，并行外科手术治疗，术后予化疗8次。术后因反复吻合口狭窄曾行内镜下直肠扩张术。
入院第一次复查肠镜：进镜至距肛门7cm左右见吻合口，肠镜不能通过，切开刀导丝进入狭窄段远端，造影可见狭窄段近侧肠腔扩张，狭窄段长约4cm。
次日行可回收支架置入操作：循导丝置入肠道支架，X线显示支架扩张。
术后第2天复查肠镜发现支架移位，予以结肠支架位置调整。
1周后取出可回收支架，术后见原狭窄处完全扩张，局部少量出血伴肉芽组织增生。
讨论：
直肠癌术后吻合口狭窄是临床上困扰内外科医生的难题，大部分直肠癌术后吻合口狭窄患者仅靠球囊扩张治疗维持时间较短，患者需反复扩张，增加了患者的痛苦和负担，本病例在扩张的基础上放置可回收金属支架保持吻合口的长期通畅，取得了良好的效果。近年来随着支架置入操作技术的不断发展，置入支架成为治疗消化道狭窄的一种重要方法[1]，而使用可回收金属支架，置入操作简便、易掌握、定位准确，且可回收，可有效解决消化道梗阻，减少患者的痛苦，提高患者生存质量。
支架移位是结肠支架置入的常见并发症[2,3]。内支架移位可以完全没有症状，也可能导致肠道的出血，如果支架向远端移位达下段刺激直肠，患者可出现里急后重感，直肠疼痛，严重时大便失禁，甚至会再次引起肠道梗阻症状。
影响肠道可回收支架移位的原因主要包括：1、支架材质：覆膜支架外附膜管壁磨擦系数小，造成支架相对于肠壁的摩擦力减小，覆膜较无膜的内支架易发生易位；2、支架的直径：支架直径偏小，造成支架对于肠壁压力偏小，使得支架更易移位。不过支架直径过大同样容易造成支架对于肠壁的过分挤压，易造成压迫处溃疡甚至瘘的发生，因此，合适的直径才最为关键；3、支架的长度：肠道可回收支架的固定除了依靠支架本身对于肠壁的摩擦力，还依靠支架两端球状或杯状设计对于狭窄段的嵌合力，起到一定固定的作用。支架长度过短，可能导致支架扩张不全，造成支架移位；同样，支架长度过长，两端的球状或杯状设计无法达到很好的嵌合作用，同样容易造成支架的移位，因此，ESGE[4]建议根据狭窄的长度和位置，个体化调整支架的长度，支架的长度最好在两端都超出狭窄处1.5-2cm。4、狭窄段周围存在逆蠕动，支架移位发生率较高；5、良性狭窄病变腔内赘生物较少，肠梗阻情况改善后，支架易发生移位；6、直肠本身的解剖因素，由于支架刺激可出现肛周创伤，因此狭窄段肛侧支架一般不会过长，这样就容易造成支架下端游离，没有着力点，使得支架更容易向口侧发生移位。7、患者大便习惯：患者大便过硬、长期便秘等，本身会造成大便对于支架内膜的摩擦作用，引起支架向肛侧移位。结合本病例支架移位主要考虑是由于本身是覆膜支架，摩擦系数较小，本身容易发生移位；再者支架长度选择相对较短，忽略肠道本身扩展延伸的因素，使得支架本身扩张不完全，造成支架更易移位；最后是狭窄段不在一直线上，本身具有一定的扭转剪切力作用于支架，增加了支架的不稳定性。
支架置入前后仍有些问题值得注意
1、定位的准确性:支架置入前必须经导管行肠道造影，这有助于术前支架长短的选择及术中定位。2、扩张不全:这与支架丝线粗细及编制方式有关。机织支架柔软，顺应性好，但支撑力差，不适合应用吻合口狭窄，应使用手编支架。3、肛门区不适:对于大多数患者而言，出现肛门区不适，胀痛及灼热感等，使用吲哚美辛栓纳肛可缓解症状，对不能耐受的患者只能取出。4、出血:部分患者支架置入后解血水样便，其中部分可不作处理自行停止，若有明显鲜血便血，考虑纱布填塞止血。5、支架脱落:只有狭窄完全扩开，腹压增高用力排便时会出现支架脱落。应观察患者是否有再狭窄，同时可考虑定时扩肛。6、再狭窄:支架取出后要鼓励患者定时排便，多食用粗纤维食物，尽量不使用泻药。定期扩肛是防治再狭窄的的重要手段。7、支架留置时间:一般放置14d取出为宜，若瘘口未愈合考虑放置4周。为防止支架两端组织嵌顿，一般1～2周时可通过回收线挪动支架或取出支架重新放置。由于相关研究较少，支架在体内的最佳留置时间有待进一步研究。
参考文献
1.Lamazza,A.,etal.,Self-expandablemetalstentsinthetreatmentofbenignanastomoticstrictureafterrectalresectionforcancer.ColorectalDis,.16(4):p.O-3.
2.Geiger,T.M.,etal.,Stentplacementforbenigncolonicstenosis:casereport,reviewoftheliterature,andanimalpilotdata.IntJColorectalDis,.23(10):p.-12.
3.Bonin,E.A.andT.H.Baron,Updateontheindicationsanduseofcolonicstents.CurrGastroenterolRep,.12(5):p.-82.
4.vanHooft,J.E.,etal.,Self-expandablemetalstentsforobstructingcolonicandextracoloniccancer:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline-Update.Endoscopy,.52(5):p.-.
作者简介
夏杰医师
医院消化内镜中心住院医师，南京医科大学七年制医学硕士，师从宛新建教授，从事消化内科工作多年，熟悉消化内科常见疾病的诊治及消化内镜操作，擅长消化道早癌的诊疗。
宛新建教授
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
医院消化内镜中心主任、消化内科副主任
长期从事消化系疾病的基础和临床研究，在消化系肿瘤的早期诊断和内镜治疗、胰胆管结石与肿瘤的诊断和内镜治疗、急慢性胰腺炎的综合救治等方面具有较深的造诣。
兼任中国医师协会内镜医师分会委员、中国医师协会消化医师分会委员、中国抗癌协会内镜专委会委员、中国医师协会消化内镜专委会委员、中国医师协会内镜质控与管理专委会委员、中国医师协会消化内镜人工智能专委会常委、中国消化内镜中心认证专家委员会委员、中国医疗器械行业协会内镜创新发展分会理事、上海市医学会食管及胃静脉曲张治疗专业委员会候任主任委员、上海市医学会消化内镜分会委员、上海市消化内镜学会ERCP学组副组长、上海市消化内镜质控专家委员会委员、《中华消化内镜杂志》通讯编委
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