只看白癜风的专科医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin病例简介
各位同仁，晚上好，我是山西长医院麻醉科王秀萍，很高兴与大家分享一例术后房颤、高热、低氧血症及昏迷的病例。
此病例讨论分二部分：术前至手术结束为第一部分，术后为第二部分。
患者，女，64岁，无明显诱因出现纳差、乏力1年余，多方就诊检查未果，胃镜检查发现食管多发溃疡，病检示：送检组织查到癌细胞，入院诊断：食管中下段癌，拟行左侧剖胸食管癌根治术。
既往病史：
体健，否认高血压、心脏病、糖尿病史，无劳力性胸闷、心悸、气促，无咳嗽、咯痰史，无手术史及药物过敏史。一年多来，食欲差、纳少，不伴吞咽困难、腹胀、恶心、呕吐、返酸、胸痛、背困等症，体重减轻21kg。
入院检查：
意识清晰，体温正常，身高cm，体重42kg，消瘦体型，精神尚好，轻度突眼，颈细长，活动自如，甲状腺无明显肿大，触诊不满意。入院BP/64mmHg，HR82bpm，听诊心肺无阳性发现。
辅助检查：
①胸片示：慢支、肺气肿征象。
②心电图：正常(心率79bpm)。
③化验检查：血常规：WBC6.6×/L，RBC4.84×2/L，HGBg/L，PTS×/L。生化：血糖7.02mmol/L(复查5.76mmol/L)，肌酐36umol/L，余正常。
④腹部彩超：正常。
⑤肺功能：轻度限制性肺通气功能障碍，轻度弥散功能减退。
⑥床旁屏气试验：35秒。
麻醉过程：
患者入室，监测心电、无创血压、脉率、SpO2、PETCO2、吸入、呼出麻醉气体浓度及尿量，窦性心律，HR80bpm，BP/76mmHg，SpO%，开放外周静脉通路一条，给予长托宁0.7mg，氟比洛芬酯50mg。
12：20诱导：咪唑安定3mg，舒芬太尼20ug，维库溴铵6mg，依托咪酯14mg，明视下插入F33左侧双腔气管导管，定位良好，接Drage麻醉机机械通气。麻醉维持：吸入异氟烷（2%~1.5%~1%），间断追加维库溴铵、舒芬太尼，静点瑞芬太尼。
12:45开手术:BP/63mmHg，HR68bpm，追加舒芬太尼10ug，切皮后HR增快到86bpm，BP/77mmHg，静点瑞芬太尼(1mg/ml)，血压稳定/60mmHg左右、HR85bpm左右至术终。术中窦性心律，FiOml/min，SpO%，PETCOmmHg左右，呼出异氟烷浓度在0.7%。手术顺利。
15:02结束，出血约ml，尿量ml，输液ml（明胶ml，林格液ml，转化糖ml，生理盐水ml，）。
手术关胸后停吸入，结束停瑞芬太尼，FiO2增大至6L/min排出吸入麻醉药，直至呼出异氟烷为0.1，病人体动，心率增快达bpm，BP/69mmHg，自主呼吸，给予新斯的明0.5mg，Vtml/次，RR22次/min，呼吸空气SpO%，呼之睁眼，考虑到双腔管刺激，所以吸痰，膨肺后拔出了气管导管（15：15），面罩吸氧，拔管后病人虽能执行指令但出现躁动，心率不降反而升高达bpm，且心电监护显示为房颤心律，血压/75mmHg，SpO%，呼吸偏快，考虑有疼痛刺激，随即给予舒芬太尼5ug，躁动减少直至安静，RR16次/分，SpO%，但仍为房颤快室率，室率bpm左右，BP/mmHg。
问题：
1、房颤原因？
2、术前评估有没有遗漏？
3、麻醉维持及苏醒期处理有何不妥吗？
部分精彩讨论摘录中国麻醉~临床病例讨论群魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事
p>体温多少？是否有监测？肖祥和
p>术中没有血气分析？高热体温是多少？王秀萍－山西
p>在手术间病人不让盖被子，一直说热，额头摸上去是挺热的，没测肖祥和
p>静点瑞芬太尼没有泵注好控制吧王秀萍－山西
p>是的，就是根据血压和心率在控制肖祥和:
对症处理情况如何？
王秀萍－山西:
该例病人的处理：
⑴即刻西地兰0.4mg入壶
⑵采血查电解质
⑶氯化钾0.5g入液
⑷艾司洛尔20mg，室率有下降，不能维持
⑸艾司洛尔20mg，反复三次
⑹电解质回报正常(K+4.1mmol/L)
⑺胺碘酮mg，稀释为10ml缓推，血压有所降低（/79mmHg）
⑻生理盐水38ml+胺碘酮mg，泵注4ml/h
⑼速尿5mg，
⑽西地兰0.2mg。
处理期间，病人神清合作，诉热，背困，自主呼吸，RR15次/分左右，SpO%，BP/80mmHg左右，室率-bpm。17：00恢复窦律，HR98bpm，BP/78mmHg，胺碘酮改为2ml/h维持。术毕2小时里，输血浆ml，转化糖液ml，利尿ml。
浙二—赵利:
背困是什么？
王秀萍—医院?谢谢王秀萍－山西:
病人不愿意躺着，来回动，说自己背困
肖祥和:
为什么体温会一直很高，有些什么处理吗？
王秀萍－山西:
当时不清楚，没有处理，
王秀萍－山西:
17：10病人返回病房，面罩吸氧3L/min，SpO%，BP/83mmHg，
HR88bpm，RR18次/min，神清合作，与家人交流。
肖祥和:
没有考虑到体温影响到室率反复降不下？
王秀萍－山西:
术后当晚护理记录：HR90bpm，BP/76mmHg，RR19次/分，SpO%。
23：00，病人烦躁，生命体征平稳，体温高(＞39℃)，
23：40肌注强痛定10mg、安定10mg，
凌晨1：20仍烦躁，急查血常规、电解质(WBC10.6×/L，Hbg/LK+3.5mmol/L，Na+mmol/L，Ca2+0.58mmol/L)，
2：00查血气(PH7.PaOmmHg，PaCOmmHg)。请神内会诊，肌注氟哌利多5mg
王秀萍－山西:
只在病人诉热时才注意到，等心律恢复了，病人没有再诉不适，头也没那么热了
王秀萍－山西:
手术第二日10：00病人仍烦躁，不合作，HRbpm，BP90/43mmHg，SpO%，10：30SpO%送入ICU，行呼吸机辅助呼吸，气管插管时诱发房颤，快室率，予以咪唑安定泵注镇静。
11：00建立中心静脉，测CVP8cmH20。病人体温高，出汗，呼吸快36次/分，呼吸机辅助通气(氧浓度50%，SpO%)，阵发房颤快室率(最高达bpm)，泵注胺碘酮，静点艾司洛尔，维持血压/85mmHg左右，室率次/min左右，物理降温。
汕头市三-小曾:王秀萍—医院?不知道拔管前的呼气末二氧化碳事多少？术后瑞芬突然停药导致的爆痛应该是其中的一个原因！王秀萍－山西:
PetCO2一直不高，维持在34左右
王秀萍－山西:
手术第三日：体温高、出汗，呼吸快，阵发房颤，血压高，查血常规：WBC14.1×/L(中粒90%)，胸片：左下肺渗出性改变(气道痰中量)，尿量0ml/d，色深。治疗：镇静、呼吸机辅助呼吸，泵注胺碘酮、静点艾司洛尔、泵注硝酸甘油，给予地塞米松10mg。
肖祥和:
我一直关心的是发热的原因是什么？
王秀萍－山西:
我当时怕恶性高热，但CO2不高
王秀萍－山西:
手术第四日：行经皮扩张气管切开，停用镇静药，病人睁眼但无意识（醒状昏迷），烦躁，双上肢阵发震颤，再次行镇静治疗，仍体温高、呼吸快，呼吸机辅助通气，氧浓度60%，SpO%，WBC9.2×/L，中粒80.9%。治疗仍如前。
爱蹦的小兔子:
早期食管吻合口瘘吧，别无好的解释
爱蹦的小兔子:
感染性休克？
肖祥和:
当时有考虑到高热有可能是甲危吗？术后有做甲功检查？
王秀萍－山西:
我是考虑了，但病人之前查过，否定了
王秀萍－山西:
坚持查了甲功甲状腺功能，结果：检测值/(正常值)
FT3：12.76pmol/L/(3.09-9.83)
FT4：41.17pmol/L/(8.07-26.27)
TT3：2.51ng/ml/(0.7-2.2)
TT4：.47ng/ml/(42-)
hTSH：0.19uzu/ml/(0.3-5.0)
TGA：55.62%/(＜30%)
TMA：42.32%/(＜20%)
TPOAb：81.29u/ml/(0-15)
内分泌会诊：Graves病并发甲状腺危象!
银狐～中国麻醉平台（创始人）:
考虑是不是手术以及麻醉诱发甲亢危象？
王秀萍－山西:
应该是术前就有甲亢
银狐～中国麻醉平台（创始人）:
那为什么术前甲功正常？
王秀萍－山西:
医院查，病人一年瘦了21kg，医院就诊了，检查未果
银狐～中国麻醉平台（创始人）:
术前做甲功检查了吗？
王秀萍－山西:
医院没做
杏林行者:
不错的病例，涨见识了
银狐～中国麻醉平台（创始人）:
最后能测到的呼末是多少？
王秀萍－山西:
34mmHg
银狐～中国麻醉平台（创始人）:
呼末应该有所提示，描述时可能没提到，高代谢的波形可参见百度，呼末PPT
王秀萍－山西:
这个病人术中一切平稳，术前也没觉得也太多问题，所以拔管后的表现挺意外的，情急之下，只顾眼前，也没想那么多，处理好了后，也太累了，以为病人就好了，也没拍些图片
正玲:
不错的病例，确实奇怪，为什么术前甲功正常？
王秀萍－山西:
术前没查甲功，医院查过
熊东方:王秀萍—医院?拨管时机和指征？王秀萍－山西:
拔管时呼吸已很好，病人也能服从指令，但有些不由自主的体动，但不让她动就不动了，但呼吸有些快，22次
王秀萍－山西:
应该是有些疼痛，先镇痛再拔管，可能会好些，熊老师以为呢？
熊东方:王秀萍—医院?不好意思，我只能说我的习惯，当病人两眼发贼光时就是拨管时，要一气呵成不能拖泥带水。中国麻醉~围术期病例讨论群魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
体温多少？是否有监测？请描述一下球结膜、瞳孔
衡阳妇幼刘秀莲:
血气分析？
王秀萍－山西:
在手术间没监测，摸上去额头确实比较热
王秀萍－山西:
那段时间血气机坏了，没查。只查了一下电解质
王秀萍－山西:
心房纤颤原因：所有能对心房肌产生影响，导致心房扩张、心房肌增生、缺血、纤维化、炎症浸润和渗出等改变的心脏病。独立危险因素：高龄、高心病、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、风心病、心肌病、肺心病、心内膜炎、甲亢、糖尿病
孤立性房颤：既没有器质性心脏病,也没有其他常见促发因素。
促发因素：内源性或外源性儿茶酚胺增多、缺血缺氧、二氧化碳潴留、电解质紊乱(低钾、高钙)、急性酒精中毒、机械效应(心脏扩大)、感染、低血压等。
王秀萍－山西:
拔管后病人虽躁动，但也基本能服从指令。
衡阳妇幼刘秀莲:
是不是误吸?
特困生：
术中镇痛不够，术后也没看到有镇痛的记录
王秀萍－山西:
术后镇痛泵：舒芬太尼90ug，地佐辛10mg，氟比洛芬酯mg，托烷司琼10mg。
王秀萍－山西:
问题：1.什么原因导致病人目前的状况？肺部感染or术后瞻望？2，为进一步明确病因，应再做哪些检查？病人白细胞、中粒都高
衡阳妇幼刘秀莲:
是误吸吗？
刘植伟-医院：
胺碘酮禁忌用生理盐水稀释的哦
银狐-中国麻醉平台（创始人）：
为什么患者的情况在恶化？术后肺部感染是因素！
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
手术第二日情况很复杂！
血压是如何由低到高的，中间用到何种血管活性药物呢？
王秀萍－山西:
用了硝酸甘油降压
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:
一直用硝酸甘油降压？总量用多少？是否出现中毒迹象
银狐-中国麻醉平台（创始人）：
可能是术中发生的甲亢危象，是不是与吸入有关！？
刘植伟-医院：
胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物（苯环上二碘取代），一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解；再者，由于氯化钠溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。
浙江衢州-疼痛：
个人看法：1。病人术前情况无太多特殊性；2。诱导对位等也可；3。用药上个人的一点看法：瑞芬原则上最后使用微泵泵注，战友使用静滴，量的可控性较差，从而也易致镇痛的不全，血药浓度不稳；4。拔管过程中似乎出现了问题：一如果考虑双腔在支气管的刺激，那么在膨肺后，应及时退至主支气管；二如老师所述，应未达拔管指征，而急行拔管措施；三似乎在停瑞芬后，镇痛是不够的，这是致烦燥的可能原因；四老师如想在深麻醉下拔管，那么镇痛完善是必须的；五术后静脉镇痛泵配方不是很合理，地佐辛为K受体激动剂，U受体拮抗剂主；托烷是入泵的？如果入泵，那么是不合理的，托烷的半衰期长，并不适合泵注，更为适合的是单次使用，必要时使用；
王秀萍－山西:
是的，因为病人体重轻，以为舒芬就差不多够用了，就停了瑞芬，现在瑞芬都是用泵注了，以前没那么多泵。拔管我觉得是达到指征了，但镇痛不足，有疼痛，这点我也意识到了，先镇痛再拔管，可能就不会诱发房颤了。
浙江衢州-疼痛：
再说房颤：术前ECG是正常的，那么是不是有房颤病史我们就不得而知了，术前病人最好还是做个心超，看看是不是有左房血栓的存在。
医院-唐官成:
术后烦躁大多数情况是我们做得不够好
王秀萍－山西:
这个病人也没太烦躁，还是比较服从指令的，只是一直要动，说自己背困。
浙江衢州-疼痛：
因此在无病史的情况下，是什么原因诱发了房颤？看记录老师好象说到了很多点。。那么我们暂且剔除其它原因（认为心脏并无口器质性的病变）。。。最大的原因就是自主神经的兴奋性改变。。
杨利荣:
单纯镇痛不足也可以房颤
浙江衢州-疼痛：王秀萍—医院服从指令性动作与镇痛是不同概念的老师。。。。王秀萍－山西:
现在这种大手术都会常规打心脏彩超，以前病人没有心血管病史，都不常规打
浙江衢州-疼痛：
还有最大的可能原因？术前血压正常，那么入室血压偏高。。。是不是术前的容量有问题，有低血容量的存在？
小生:
术后发热考虑输血反应
浙江衢州-疼痛：
而且术中一度也有血压增高；那么考虑的原因：入室是因患者焦虑；二术中一度增高，因为镇痛不足；三那么患者术前并存有高血压？如果并存那么在拔管中出现房颤的原因就有之三的可能了。
王秀萍－山西:
服从指令，只能说明意识恢复好了，当然不代表不疼，从病人的自主呼吸也能看出有些疼。
杨利荣:
有背困。不排除有心肌缺血可能。
浙江衢州-疼痛：王秀萍—医院好，老师病例讨论都是让大家挑刺哈。。不对之处详解。。。。那么术中镇不足，似乎是存在了。。。这是未做好之处。王秀萍－山西:
术中镇痛没有问题。
浙江衢州-疼痛：王秀萍—医院拔管时，病人显然镇痛应是有点不足的。。江苏盐城六院-陈:
淡漠型甲亢？
浙江衢州-疼痛：
如果患者术前排除心血管有基础疾病，那么发生的房颤的最大可能原因就是自主神经的失衡是造成房颤的原因。。。
小生:
而术后第二天的房颤就是另外一个原因引起的
江苏盐城六院-陈:
老年病人+孤立房颠+偶有腹泻症状=淡漠型甲亢，术中甲亢危象？
王秀萍－山西:
醒来后，镇痛是有些不足的（瑞芬完全停了，舒芬没加上）。但是，如果病人没有基础疾病，拔管诱发房颤的有多少？肯定是儿茶酚胺类物质释放多了
浙江衢州-疼痛：
不知老师复习过最近的一些文献没有。。。。在围术期自主神经的失衡是目前房颤发生的重要原因之一。。。其机制就是心房我们知道自主神经分布中主要是副交感神经，心室主要是交感神经。如果交感兴奋那么后果就是有助于局灶发放冲动，这是机制。
浙江衢州-疼痛：王秀萍—医院儿茶酚胺与自主神经的兴奋性又是不同的概念，老师。。。王秀萍－山西:
病人有危险因素，我们有促发因素，房颤理所应当了。没有危险因素，只有促发因素，发生房颤的几率有多大？
浙江衢州-疼痛：王秀萍—医院术前评估中。。你觉得房颤的危险因素是哪些？老师所描述的好象术前患者并无太多的系统性疾病。。浙江衢州-疼痛：
再看老师的房颤处理：用了西地兰，K，艾洛。。。。最后使用了可达龙。。
这里涉及到的是新发的房颤处理的原则问题了。。。。
王秀萍－山西:
没有更好的用的了，就有什么用什么啦。这个病例是四年前的了
浙江衢州-疼痛：王秀萍—医院老师您的处理没错。。。我想表达下新发的房颤我们的处理理念是什么呢？小生:
同步除颤应该是首选
王秀萍－山西:
今天讨论的目的就是提醒大家，术前评估要仔细，任何蛛丝马迹都不能放过。
浙江衢州-疼痛：
所谓新发，也就是４８Ｈ之内发作的。。。那么我处理的目标：当然既然是新发的，我们最好是能使之复律。。。。
王秀萍－山西:
急性房颤的处理：（一）寻找原发病和诱因，做相应处理。（二）复律：心室率快，心血管功能不全者，需电复律，50-J，同步直流电复律。药物复律用胺碘酮，房颤48h内，3-5mg/kg稀释后缓推，0.5-1mg/min维持，适用于各种器质性心脏病。不良反应：肺纤维化和甲状腺功能异常，传导阻滞，低血钾时易出现尖端扭转型室速。术中不主张复律：因为⑴无充分抗凝、不确定心房内有无附壁血栓时，复律可能致脑中风。⑵所有的抗心律失常药均有致心律失常可能，尤其在术中机体内环境变化较大的情况下。（三）减慢心室率：因为⑴房颤心排血量减少25%，⑵心率快心室充盈时间缩短，CO下降，⑶房颤+快室率致心输血量明显下降，血压下降，冠脉灌注压降低，氧供需失衡。药物可用洋地*、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。⑴西地兰：正性肌力和负性频率作用，减慢房室结传导速度，延长其有效不应期。低血钾时减少用量，若2周内未使用过，可0.4-0.8mg。预激综合征禁用。⑵艾司洛尔或美托洛尔：减慢心率，降低心肌收缩力。尤其适用于高肾上腺素水平者，心衰病人慎用。心率特快所致低血压，容量充足时可用。⑶维拉帕米：5mg，10-15分后可重复使用，禁用于严重心衰、低血压、预激综合征。⑷去氧肾上腺素：快室率、低血压、容量不足时可用。
浙江衢州-疼痛：小生老师。。。你觉得术中复律有那么方例么？所以首先考虑的是药物复律。
而药物复律中Ｉ类与ＩＩＩ类是我们的道选。。。而洋地*类，Ｂ受体阻滞类，钙拮抗类对房颤的复律几无效果的。。
小生:疼痛一浙江衢州?新发的首选考虑除颤仪同步复律。浙江衢州-疼痛：
当然快速型房颤我们必须马上处理。。因为心房失了收缩性，对血流动力学是有影响的。。。
王秀萍－山西:
术中电复律，我们术前没有心脏彩超，哪敢呢，万一有血栓。。。
浙江衢州-疼痛：
所以新发房颤，如要血流动力学不稳。。一是马上进行药物复律；二效果不佳考虑使用药物降低心室律；
浙江衢州-疼痛：小生我一直想说的是老师。。。。手术室中那有这么多例都准备电复律设备呀。。
当然您说的首要选择电复律，是对的。。也是我们要知道的。。。我想让你碰到，你首先应是选择药物吧？在未对血流动力造成严重影响的情况下。。。老师也会马上选择电复律师。。。
王秀萍－山西:
心功能不全的，药物复律会加重循环衰竭，就应该电复律
浙江衢州-疼痛：
原则是我们要知道的，但处理的过程还需我们选择。。。
王秀萍－山西:
选药物还是电复律，要根据病人的具体情况。原则是保持血流动力学稳定
我:
慢性房颤：（一）病程越长、心房越大、高龄者复律后难维持，（二）抗凝治疗。
（三）可能有附壁血栓，栓塞发生率较高。（四）控制心室率。
浙江衢州-疼痛：
我想我们麻醉科医生。。在手术室内行电复律师为房颤转律的，做过的应并不是很多。。。医院。。工作了十几年，也曾碰过急性快速性房颤的病例，未曾敢使用电复律师。。。
王秀萍－山西:
为房颤病人复过，也为室上速复过律。复一次，你就敢了
浙江衢州-疼痛：王秀萍—医院老师。。。您厉害。。。我真的没做过。。。做过的一次也是在心内科医生指导下做的。。。WenChen:疼痛一浙江衢州?王秀萍—医院?：newonset,如果血流动力学不稳定可以考虑电复律。如果血流动力学稳定应该先用药物。chronic要做TEE排除血栓才可以考虑电复律。一般cardiologist做。浙江衢州-疼痛：王秀萍—医院我一卫生院小医生。。估计不敢。。。WenChen老师。。。你的想法是与我一致的。。。我上面也已这样提到过了。。。浙江衢州-疼痛：
其实除颤仪。。。手术室都有。。。且在未做心超的情况下。。不明是否有附壁栓的情况下。。盲目电复律。。会把自己推入深渊去。。。
王秀萍－山西:
是的。而且复律前也要查电解质，备好急救药。
浙江衢州-疼痛：
到最后讨论发热的问题。。。个人认为还是一感染的问题。。。。我们气管插管与下呼吸道感染的关系是非常密切的。。。我也曾做过这方面的项目。。。。收集了整三年的资料。。。
小生:
那如何减少这方面的并发症？
浙江衢州-疼痛：小生这只能说做好院感。。然后术前加强病人的营养。。。别无他法。。。我们只能减少或预防的去做一些工作。。王秀萍－山西:
正压通气本来就不符合生理，麻醉机，管道消毒，经口插管，等等都是因素
小生:
还有一点不知道大家有没注意过，那就是患者手术当天的口卫生
浙江衢州-疼痛：
关于房颤最新的病理生理机制中。。。似乎折返与驱动二种学法都有边缘化的可能。。倒是“肺静脉波”假说与自主神经学说得到了重视。。。这二种学说的提出。。似乎对我们处理房颤的原则或方法上似乎有了不同的说法。。。
浙江衢州-疼痛：
个人之说。。无循证支持。。。。
小生:
我们气管插管接触最多细菌的地方估计就是患者的咽部了，如果口卫生做好减少带入气管的细菌就会大大的减少
中国麻醉~肿瘤麻醉论坛：夏云飞:
患者有甲亢吗？术前T3T4查过吗？
王秀萍－山西:
术前访视病人时，印象比较深刻的是病人虽消瘦、但精神好，眼睛大，有些突，颈细长，甲状腺没有明显肿大，触诊不满意，“会不会合并甲亢”的想法一度跃入脑海，问查过甲功没？病人说“查过，没问题”！
王秀萍－山西:
该例病人，术终疼痛以及吸痰、拔管的刺激，可能为促发因素！但有没有其他危险因素存在？毕竟拔管诱发房颤的发生率是很低的。
邓雪辉-医院:
房颤是不会独立存在，一定是有合并甲亢，肺心病。才能诱发的。
王秀萍－山西:
那我们术前如何能发现病人有没有合并这些病？
邓雪辉-医院:
我看了一下病历，应该合并有肺心病。肺功能？
王秀萍－山西:
肺功能基本正常。
邓雪辉-医院:
看看胸片，不排除。
王秀萍－山西:
病人入室SpO%。术中单肺时也没有变化，气道压力也不高
邓雪辉-医院:
没有甲状腺功能结果
王秀萍－山西:
当时紧要的是处理房颤，因为室率太快了
邓雪辉-医院:
这个病人有肺气肿，应该进恢复室，醒得有点急
勇气:
手术前术后血气好吗？
王秀萍－山西:
那时我们还没有PACU，只能在手术间处理。术前、术后都没血气。
马曙亮:
术毕拔管后出现躁动，血压高，心率快，可能心肌耗氧量增加，诱发房颤。术前甲状腺功能亢进不能排除。
邓雪辉-医院:
主要整个过程没有血气结果
勇气:
这样手术最怕拔管不从容。
邓雪辉-医院:
30ug舒芬显得有点少
勇气:
我本身干胸科麻醉不多，管子先退到主气道，稳住再拔会好一些吗?开食道，镇痛药有些少，镇痛不足可能诱发问题
王秀萍－山西:
在病人体动，心率增快，呼吸偏快时，果断镇痛，待稳定后再拔管，会不会避免房颤？
勇气:
另外甲状腺也有可能，感觉一个开食道的手术，病人还出汗，保温再好也不至于.
谭敏:
肺功能不好，是否适宜用艾洛？
勇气:
甲状腺危象？
王秀萍－山西:
可能吧
王秀萍－山西:
用的是爱络，不是美托洛尔
谭剑:
医院的监护仪可以报房颤？心率多，你确定患者没有P波？
邓雪辉-医院:王秀萍—医院?最后查了有甲亢吗？王秀萍－山西:
心电监护，看到是房颤，不用机器报
邓雪辉-医院:王秀萍—医院?我想知道你们最后查了有甲亢吗？呼吸内科会诊有肺心病吗？王秀萍－山西:
没请呼吸科会诊，病人肺没有问题
邓雪辉-医院:
他不是报告了有肺气肿呗.所以我感到很迷糊
王秀萍－山西:
病人很瘦，X线曝光条件的缘故吧，说有肺气肿征象
邓雪辉-医院:
肺功能也有一定问题。我们做开胸手术比较多。这个必须要呼吸内科会诊的
谭敏:邓雪辉?胸片示慢支肺气肿征像王秀萍－山西:
手术结束，呼吸空气，SpO2最低95%，没有再低
邓雪辉-医院:谭敏?房颤是不会独立存在的，一定是有合并甲亢，肺心病心病等才能诱发的.王秀萍－山西:
临床上确实有孤立性房颤
邓雪辉-医院:
血气结果是吸的纯氧吗？
王秀萍－山西:
是面罩吸氧
夏云飞:
还是高度怀疑甲亢引起，镇痛不足不能解释术后几天患者的临床表现
谭敏:
是很像甲亢。
邓雪辉-医院:夏云飞?就是哦！我就奇怪怎么最后都没查甲状腺夏云飞:
一直只是对症治疗，没去查找原因。
邓雪辉-医院:夏云飞?也没请呼吸内科会诊，到是请了一个神内的来了，内分泌也没有会诊，所以感觉很迷糊。王义钢-山西：
甲亢危象多发术后，临床症状烦躁，谵妄，发热，大汗，甚至昏迷！此病例不能排除！
术前的体征，极度消廋和突眼不能排除甲亢！
王秀萍－山西:
前两日一直镇静，用胺碘酮，爱络维持血压、室率，还可以。第四日，我去做气管切开，觉得病人问题严重了，停用镇静药后，病人是醒状昏迷。
王秀萍－山西:
坚决查甲功，不能相信病人的话
甲状腺功能，结果：检测值/(正常值)
FT3：12.76pmol/L/(3.09-9.83)
FT4：41.17pmol/L/(8.07-26.27)
TT3：2.51ng/ml/(0.7-2.2)
TT4：.47ng/ml/(42-)
hTSH：0.19uzu/ml/(0.3-5.0)
TGA：55.62%/(＜30%)
TMA：42.32%/(＜20%)
TPOAb：81.29u/ml/(0-15)
内分泌会诊：Graves病并发甲状腺危象!
王秀萍－山西:
众所周知，甲状腺功能亢进症，多见于女性，男：女=1：4-6，各年龄组均可发病，以20-40岁为多，临床表现除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼、胫前粘液性水肿及指端粗厚。该病人术前没有典型的心率快、食欲亢进、饥饿、怕热多汗、多言多动，焦躁易怒等，反倒是一再强调自己高低不想吃饭！似乎病人消瘦与不吃东西有关，突眼与消瘦有关。在一年的就诊过程中，曾经查过甲功，没问题！
王秀萍－山西:
通过该例病人，我们牢记住了老年人和小儿甲亢患者表现常不典型，需要仔细甄别，辅以必要的检查方可确诊。甲亢还有一个重要的体征：甲状腺血管杂音！
王秀萍－山西:
甲亢中的特殊临床表现，淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，眼征、甲状腺肿及高代谢症群不明显。主要表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦，有时仅有腹泻、厌食等消化系症状。
邓雪辉-医院:王秀萍—医院?现在指标都把关严些，会诊制度也落实的好些，术前准备都充分些。王秀萍－山西:
术前访视病人时，印象比较深刻的是病人虽消瘦、但精神好，眼睛大，有些突，颈细长，甲状腺没有明显肿大，触诊不满意，“会不会合并甲亢”的想法一度跃入脑海，问查过甲功没？病人说“查过，没问题”！所以没有坚持，也没有听诊一下甲状腺有否血管杂音！
王秀萍－山西:
甲状腺危象：因甲状腺素过量释放引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象。
表现:高热(＞39℃)，脉率快(-次/分)，房颤，神志焦虑，烦躁不安，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻，失水虚脱，休克，谵妄、昏迷。可伴心衰或肺水肿，常用白细胞数及中性粒细胞升高，偶有*疸，病死率高。
王秀萍－山西:
甲状腺危象可以白细胞和粒细胞升高，不是感染
甲状腺危象的治疗，一旦发生，急需抢救：
⑴肾上腺素能阻滞剂:利血平1-2mg，肌注，美托洛尔或艾司洛尔静点。⑵碘剂:口服碘化钾或静点碘化钠，他巴唑。⑶氢化可的松:-mg/d。⑷镇静、降温。
⑸其他对症治疗。
王秀萍－山西:
夏老师，你是高人，一开始就想到了。我是第四日才想到的。
夏云飞:王秀萍—医院?前面只是猜，还考虑过很多其他因素，不过都不能解释后面几天的表现，所以更加怀疑甲亢。王秀萍－山西:
看到病人这么瘦，首先想到了甲亢，但病人一句“查过，没问题”，加之症状不典型，我就妥协了，放弃了进一步的检查。实在不该！
王秀萍－山西:
这个病人术中一切平稳，术前也没觉得也太多问题，所以拔管后的表现挺意外的，情急之下，只顾眼前，也没想那么多，处理好了后，也太累了，以为病人就好了，也没拍些图片
王秀萍－山西:
其实还有一个问题，今天没来得及说，就是胺碘酮的副作用，长期用胺碘酮，可能导致甲状腺功能异常
中国麻醉~急、危重症病例讨论群：贾继娥-上海：
肌松恢复不够？
王秀萍－山西:
维库溴铵：诱导6mg，50分钟后追加2mg，45分钟后又追加2mg，至术终1小时。并且用新斯的明0.5mg拮抗
林良青-福建:
心功能如何？心彩超？
贾继娥-上海:
吸痰动作可以在术毕即刻完成，这时候有一定的麻醉深度，减少心脏病患者不良反应
王秀萍－山西:
心功能一级，没有查心脏彩超.
尹泓:
食道手术后房颤，开胸手术后常见并发症，与手术刺激交感，炎症，应急，等有关，发生率最高报道达20%左右
林良青-福建:
瑞芬用静滴的，不好控制，为何不泵注
哎哟喂:
长托宁原因？诱导舒芬量偏大。第一次看人家用瑞芬静点，不合理。
王秀萍－山西:
几年前的病例了，很多做法不规范。
李*-温医大附二院:
房颤围绕麻醉和手术因素展开，患者原先没有心脏病史和房颤史。手术食道，部分胃提拉进胸腔，创伤大，在心包附近操作，术后还有一个粗大胸腔引流管？位置如何？
李*-温医大附二院:
先看看胸外情况分析，再排除麻醉因素，接着对症处理。首先查查血气分析？
哎哟喂:
术中潮气量多少？患者有肺气肿，单肺时候是多少？
李*-温医大附二院:
好像没有CVP和有创动脉监测？不足之处
王秀萍－山西:
双肺双肺通气：Vtml/次，RR14次/min
单肺通气：Vtml/次，RR18次/min，I:E=1:2
西安孟：
房颤与手术刺激交感，炎症，应急，苏醒时疼痛刺激等有关。
王秀萍－山西:
拔管时机有问题吗？
李*-温医大附二院:
拔管有点匆忙，异氟醚的减弱正巧兴奋期，没有合适镇痛镇静措施，我们往往都是异丙酚适当过度一下，瑞芬减量不停药…
王秀萍－山西:
该例病人，术终疼痛以及吸痰、拔管的刺激，可能为促发因素！但有没有其他危险因素存在？毕竟拔管诱发房颤的发生率是很低的。
李*-温医大附二院:
单纯用新斯的明拮抗不安全，痰液太多
王秀萍－山西:
是的，考虑到双腔管刺激，就拔了。。当时心率快，没敢给阿托品。。想等心率降下来后再给阿托品，结果后来房颤了，一直没给。
李*-温医大附二院:
出现情况血气没查？
哎哟喂:
感觉一直没有查血气。。肺气肿是哪一侧肺？还是双侧都有，术中潮气量偏大。
王秀萍－山西:
那段时间血气机坏了，没查。只查了一下电解质
哎哟喂:
机械性肺损伤
王秀萍－山西:
只是胸片报告肺气肿征象，病人没有任何症状。和病人瘦有关吗？
哎哟喂:
开胸手术常规术前术中血气分析，术中常规动脉穿刺，有条件中心静脉测压，术中镇痛完全，术后常规进pacu或者icu拔管
王秀萍－山西:
术后没有缺氧，只是莫名的房颤了
李*-温医大附二院:
理解内地情况。很多因素不好排除，或许胸腔引流管退出来一点就好了。这时候做了什么检查？
哎哟喂:
术后出现快速房颤如何处理，请李*主任分析一下，上次我们也遇到一个，用了爱络和西地兰都没有把心率控制下来
王秀萍－山西:
该例病人的处理：⑴即刻西地兰0.4mg入壶⑵采血查电解质⑶氯化钾0.5g入液⑷艾司洛尔20mg，室率有下降，不能维持⑸艾司洛尔20mg，反复三次⑹电解质回报正常(K+4.1mmol/L)⑺胺碘酮mg，稀释为10ml缓推，血压有所降低（/79mmHg）⑻生理盐水38ml+胺碘酮mg，泵注4ml/h⑼速尿5mg，⑽西地兰0.2mg。处理期间，病人神清合作，诉热，背困，自主呼吸，RR15次/分左右，SpO%，BP/80mmHg左右，室率-bpm。17：00恢复窦律，HR98bpm，BP/78mmHg，胺碘酮改为2ml/h维持。术毕2小时里，输血浆ml，转化糖液ml，利尿ml。
李*-温医大附二院:
不错的处理。。基本原则不错，但是西地兰有点太多了。
王秀萍－山西:
室率下不来，着急。
李*-温医大附二院:
体温？也是下不来的因素
王秀萍－山西:
术前体温不高，术中也不高（总在摸是否有汗，判断麻醉深浅），拔管后病人说热，才发现确实热。
王秀萍－山西:
在病人体动，心率增快，呼吸偏快时，果断镇痛，待稳定后再拔管，会不会避免房颤？
而不是拔管后在镇痛。。
李*-温医大附二院:王秀萍—长医医院?只是减少发生。马曙亮-医院:
考虑镇痛不足，果断镇痛，稳定后拔管，最明智。不能杜绝发生。况且原因还不明
王秀萍－山西:
病人有没有可能有心脏方面的问题？
马曙亮-医院:
房颤是胸科手术后最常见的心律失常。
王秀萍－山西:
常见的拔管刺激，也没看到几个发生房颤。
李*-温医大附二院:
王秀萍—长医医院?会游泳的人也会被淹死，道理相似。。
马曙亮-医院:
发现问题及时排查原因和诱因，同时积极正确处理最重要。。
尹泓:
全麻复合硬膜外可能有预防作用。
李*-温医大附二院:
贵院术前常规没错，针对性的就是胸科术前最好有个心超和胸部CT，其它个别性问题针对不同个体
王秀萍—长医医院?李*-温医大附二院:
西地兰传统，不作为快速房颤的首选用药，只是过去没有好的处理措施时候，我们的师傅教我们的…起效太慢，没有针对性…
王秀萍－山西:
是的
马曙亮-医院:尹泓?现在选用复合硬膜外的不多了。。李*-温医大附二院:识图老马?我们还在常规硬膜外复合全麻，部分小手术使用神经阻滞或者椎旁。王秀萍－山西:
我也在反思，为何就会房颤了？镇痛跟进的差一点？
马曙亮-医院:李*温医大附二院?
方法的确好，但很多人不愿意做，同时也多了硬膜外穿刺的操作风险。。
李*-温医大附二院:王秀萍—长医医院?反思使人进步，讨论有助于改进自己的困惑马曙亮-医院:
我们都是术中用较多的镇痛药，术后丙泊酚1mg/kg维持1~2小时
李*-温医大附二院:
体温究竟多少？我
