肝脏移植是治疗终末期肝病的唯一确切的方法。目前我国每年实施的肝脏移植手术接近例，临床应用已趋近成熟。肝脏移植手术操作复杂、耗时长、创伤大，除外科操作相关因素外，麻醉及围术期管理也对术后并发症的产生及受者生存率有着重要影响。受者通常全身情况低下或并存其他疾病，抗、促凝系统的失衡及术中出血，无肝前期、无肝期、新肝期各具特点的病理生理及循环改变，上述因素均增加了肝脏移植围术期麻醉管理的难度。同时，由于供体器官的短缺导致一些扩大潜在供体库的技术持续兴起，以及等待移植的患者的年龄范围变得越来越宽，因此，对于这些复杂患者的围术期管理，麻醉科医师的作用显得愈发重要。
前篇指路：专家共识丨成人肝脏移植围术期麻醉管理，这些你都清楚吗？最新共识出炉！（前篇）
01
术中麻醉管理
麻醉方式及药物选择
麻醉诱导前应尽量在上肢建立一条不小于16G的外周静脉通道。术中至少建立一条膈肌水平以上双腔中心静脉通道，所有通道输液速度总和应不小于ml/min。
全身麻醉或全身麻醉联合区域神经阻滞均可用于肝脏移植手术。考虑到终末期肝病患者常伴凝血功能障碍，联合椎管内阻滞仍需全面评估后谨慎选择。在满足镇静、镇痛、肌松等基本手术条件下，联合麻醉能有效减轻手术应激，减少阿片类药物及丙泊酚的用量。肝脏移植患者多有呼吸功能受损，麻醉诱导前应充分预给氧。多数肝移植患者伴腹水，胃内压增高，且终末期肝病患者胃排空延迟、肠胀气，反流误吸风险增加。诱导前准备好吸引设备，并按压环状软骨行快速序贯诱导。丙泊酚是当前最常用的静脉麻醉药物之一，其优势主要为起效时间短、苏醒迅速且完全、持续给药情况下药效较少蓄积等。丙泊酚在肝脏缺血—再灌注损伤中具有保护作用，且对改善肝门阻断后缺血损伤的作用强于异氟醚。常用于麻醉维持的吸入麻醉药包括异氟醚、地氟醚、七氟醚等，体内代谢率均较低，可安全应用于肝移植。七氟醚对受者的器官保护作用并不弱于丙泊酚，但需注意其MAC值低于肝功能正常者。肌松药方面，罗库溴铵因其起效快而可用于麻醉诱导，而阿曲库铵和顺式阿曲库铵在人体内代谢较少依赖于肝脏，故可优先选择用于术中肌松维持。阿片类药物方面，舒芬太尼除镇痛效果强于芬太尼外还具有更好的血流动力学稳定性，但二者代谢均依赖于肝功能，大剂量使用芬太尼将对肝功能产生损害。瑞芬太尼起效快，作用时间短，消除不依赖肝脏，其药代动力学在肝脏移植受体中并未发生明显变化，与其他芬太尼类似物明显不同，瑞芬太尼还可减轻肝脏的缺血—再灌注损伤，在近几年得到了广泛的应用。
术中监测
肝脏移植麻醉过程要求对各项生命体征及内环境指标进行实时甚至连续监测。所有有创监测的建立必须严格遵循无菌操作原则。必备监测项目：（1）5-导联ECG；（2）ABP监测；（3）SpO2；（4）中心静脉压（CVP）；（5）呼末二氧化碳（ETCO2）；（6）氧浓度及吸入麻醉药浓度监测；（7）中心体温；（8）血气分析（pH值、电解质、血红蛋白、血乳酸、血糖及BE值等）；（9）凝血功能监测（快速凝血四项或血栓弹力图监测）；（10）血流动力学监测（Swan-Ganz导管或脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）；（11）镇静深度监测（BIS、Narcotrend）。
建议使用的监测项目（1）肌松监测；（2）经食管超声心动图监测（TEE）；（3）脑氧饱和度监测；（4）术中多普勒肝血流监测。
肝移植一般分为3个阶段：（1）病肝分离期（无肝前期）/肝脏游离期：包括粘连分离和搬动肝脏；（2）无肝期：包括切除肝脏和植入供肝；（3）新肝期（再灌注期）：包括几个吻合口的操作、止血以及关腹。
1.无肝前期
无肝前期指从切皮开始至肝动脉、门静脉结扎。这一时期麻醉科医师将面临的问题包括：分离和切除肝脏过程中的出血、门脉高压、血小板减少和凝血功能紊乱，因此常出现大量失血，同时大量腹水引流和/或血管压迫而导致的血流动力学不稳定。此外，在这个时期常出现低体温、高血糖和少尿。失血是无肝前期最显著的问题之一，尤其是在术前有上腹部手术史（肝肿瘤切除术、脾切除术以及门脉高压手术治疗等）、自发性细菌性腹膜炎、肝脏肿瘤介入治疗后的患者，腹腔粘连严重导致手术分离困难、创面巨大、失血量明显增加。低中心静脉压（LCVP）（3～4cmH2O）技术会对减少失血量有所帮助。术前凝血功能异常也是导致失血增加的重要因素，因此根据凝血功能监测的结果以及术野的凝血状态进行针对性的凝血功能调节是这一时期麻醉管理的关键，影响到整个术中的麻醉管理效果甚至患者的预后。循环波动也是这一时期常见的问题，除了与麻醉深度、失血相关外，腹水引流是导致循环波动的重要原因。腹水引流时应注意引流速度，除适当补液外，血管收缩剂（去甲肾上腺素）通常需要从麻醉诱导就开始持续使用，另外血管加压素对门静脉高压症和腹水患者的扩张内脏血管床具有良好的收缩作用。保温也是这一时期麻醉管理的重要工作之一，应采取有效措施预防低体温的发生，目标是确保患者在进入无肝期时核心体温＞36℃。通过及时的血气监测来指导内环境的调节，以维持稳定的血红蛋白、血糖和电解质。2.无肝期无肝期指从门静脉结扎至门静脉复流，此阶段通常持续30～90min。这一时期的主要问题是下腔静脉钳闭所导致的低血压，由于手术方式的不同而致静脉阻断的程度也不尽相同，因此血流动力学的变化也有所不同。此外在这个时期将遇到各种代谢紊乱，包括代谢性酸中毒、输血后低钙血症、凝血功能紊乱、低体温和肾功能异常等。这一时期由于下腔静脉阻断，回心血量可降低50％～60％，表现为CI、MAP、PCWP及CVP明显下降，而心率（HR）、体循环阻力指数和肺循环阻力指数明显增加。如术野无明显出血，应采用“血管活性药物为主、输液为辅”的策略来维持MAP＞60mmHg。阻断即刻若MAP显著下降，可予去甲肾上腺素10～20μg静注，必要时重复。后续可予少许升压药持续泵注维持血压，如多巴胺、去甲肾上腺素和（或）肾上腺素。控制此阶段的液体输入总量，～ml即可，以避免在供体复流后出现CVP过度升高。液体种类应以血制品和白蛋白为主，既可以有效扩容又可以再次调节凝血功能以应对供体复流期出现的凝血功能紊乱，应谨慎选择人工胶体。内环境最显著的变化是肝脏乳酸代谢能力的丧失和血浆乳酸的升高以及血浆pH的降低，其程度与无肝期时间长短相关。若无肝期时间较长，酸中毒明显，应使用碳酸氢钠纠正。由于血制品的输注，大多数患者血钙降低。由于MAP降低，下腔静脉压力增高，肾灌注降低，肾小球滤过降低，大多数患者在无肝期表现为无尿。此时不首选使用利尿药，而应通过血管活性药的应用和适当的容量补充来维持肾脏灌注。由于缺乏肝脏产热以及冰冷供体器官的置入，大面积长时间的腹腔暴露，在无肝期中心体温可下降2℃～3℃，应重视各种保温措施得到确实有效地执行。
3.新肝期
这个阶段开始于肝移植物的再灌注（通常在完成下腔静脉和门静脉吻合术之后）至皮肤缝合并将患者转移到ICU。这个阶段的手术操作主要是肝移植物在下腔静脉和门静脉吻合完成恢复灌注后，再序贯完成肝动脉及胆管吻合。麻醉医师在此期间重要任务是积极应对患者的病理生理变化以优化移植物存活的条件。再灌注后综合征（PRS）是新肝期最重要的麻醉管理问题，其特征包括显著的心血管功能障碍，心输出量减少，严重的低血压，心动过缓，肺动脉压升高，肺毛细血管楔压升高和CVP升高，严重时甚至发生心搏骤停。PRS的机制复杂，目前尚不完全清楚，应做好充分的应对准备，预防严重并发症的发生。经过PRS导致的循环抑制后，多数肝移植患者循环为高血流动力学状态，表现为心输出量增高，外周血管阻力降低。可根据循环监测的数据来指导补液和选择血管活性药及调节血管活性药的剂量。当发生与容量无关的循环不稳定时，可能与外周血管扩张及心脏收缩功能下降有关，可使用去甲肾上腺素和（或）肾上腺素支持循环功能。无论患者之前凝血功能是否正常，在此期均可出现凝血功能迅速下降，应根据血气分析和凝血功能监测结果，将血红蛋白水平维持在80～g/L，并有针对性使用抗纤溶药物，补充凝血物质，如血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原和凝血酶原复合物等。进入此期后，肾脏泌尿功能逐渐恢复，如发生无尿或少尿，应分析原因进行对症治疗。在保证适当的容量状态下，可使用血管活性药适当提高MAP和增加胶体渗透压以提高肾的灌注压，增加肾小球滤过率，并及时运用利尿剂。在新肝早期，内环境会发生剧烈变化。复流前外科医师会使用白蛋白或血浆通过门静脉系统冲洗供肝，因此复流后的高钾血症已不常见，但仍需警惕。血乳酸升高是复流后发生酸中毒的主要原因，如果pH＜7.20应使用碳酸氢钠进行纠正。复流后常见血糖升高，这可能与循环剧烈波动导致的应激增加和新肝功能尚未恢复有关，当血糖大于12mmol/L时应积极使用胰岛素处理。
再灌注后的几分钟内，患者核心体温会下降0.5℃~1℃，而在此之后，核心温度的回升可被视为新肝功能开始恢复的重要标志。此外，酸碱状态的改善、血糖水平的稳定以及胆汁的产生和新肝呈现的“健康颜色”都是肝脏功能恢复的迹象。
02
术中特殊问题的麻醉管理
1.凝血功能的调节
大多数肝脏移植患者存在凝血功能异常。在手术期间，由于稀释、肝素效应、纤维蛋白溶解、失血、低钙血症和体温过低等因素，患者的凝血状态有可能迅速恶化。如不及时处理，大量失血会导致循环崩溃、内环境紊乱，进而造成重要器官功能损害，预后不良。此外，围术期血制品输注亦为影响患者预后的重要危险因素。因此，在肝脏移植麻醉管理的全过程中均应重视凝血功能的调控，建立“以调节凝血功能为核心”的麻醉管理理念。
（1）术前应积极治疗凝血因子不足，力争在手术开始前或手术开始初期输注新鲜冰冻血浆将患者的凝血功能调节至正常或接近正常的范围。
（2）术中应该根据凝血功能监测的结果和术野的凝血状况，使用血制品对凝血功能进行针对性的处理，同时应避免盲目大量使用血制品。
（3）药物治疗建议补充足够的纤维蛋白原和凝血酶原复合物，及时运用抗纤溶药物，如氨甲环酸等。
（4）维持体温在正常范围。
（5）避免出现严重酸中毒（pH＜7.10）。
2.血流动力学监测与管理
终末期肝病患者术前常处于凝血功能障碍、代谢紊乱、心功能代偿能力下降及高动力循环伴低血容量的状态。术中无肝前期大量放腹水及手术搬动肝脏阻断静脉回流可影响循环，若合并门脉高压则术中更易出血，加剧血压变化；无肝期夹闭门静脉及下腔静脉可使心输出量骤降，出现血压降低伴心率增快；新肝期再灌注过程中，大量酸性产物、炎性因子等进入体循环，影响心血管舒缩功能，引起外周血管阻力下降，甚至出现再灌注后综合征。肝移植术中循环变化剧烈，再叠加上麻醉药物的影响，循环管理变得愈发复杂和困难。无肝前期可在保证有效组织灌注的前提下采用LCVP技术，减少术中出血，合并大量腹水的患者应注意腹水引流期间的循环管理。在无肝期，下腔静脉的阻断人为造成脏器处于热缺血状态，如术野无明显出血，应采用“血管活性药物为主、输液为辅”的策略来维持MAP＞60mmHg。在开放后再灌注阶段，应避免CVP过度升高导致的新肝淤血而发生灌注不良。术中应及时综合分析ABP、CO、每搏量（SV）、全身血管外周阻力（SVR）以及每搏量变异度（SVV）或脉搏压力变异度（PPV）的监测结果，做出针对性处理，为血管活性药物的合理使用提供依据，力争维持术中循环的相对稳定。术中持续输注特利加压素有助于改善内源性血管收缩系统活性，提高外周血管阻力及MAP，减少血管活性药物使用量，对肾功能有潜在保护作用。
3.腹水引流管理
部分患者合并大量腹水，患者开腹放腹水后会出现循环不稳定，此时需根据血流动力学监测结果对症处理。放腹水对症处理分为2阶段处理：放腹水期间和放腹水后期。（1）在放腹水前或初始阶段，主要依靠使用血管活性药物如多巴胺2～3μg/（kg·min）。放腹水期间可将血管活性药物多巴胺逐渐增加剂量，或间断使用去甲肾上腺素16～20μg/次。在放腹水期间应慎重补充血容量，初始扩容速度是缓慢或维持均速，并应维持原麻醉深度。（2）放腹水后期：腹压明显减轻后，出现有效血容量不足的迹象时应增加补液量和补液速度。扩容液体以胶体为主，采用的胶体是：①白蛋白1.0～2.0ｇ/kg，浓度为20％。术中使用50～g蛋白对稳定循环和肾血流灌注有帮助。②血制品：这个时期补充新鲜冰冻血浆不但可以维持有效血容量，而且可以改善凝血功能，并在保持有效血容量适当的情况下逐步减少血管活性药物的用量。整体要求是：（1）放腹水初始阶段主要依靠血管活性药物维持循环稳定，然后逐步减量。（2）放腹水后期阶段主要依靠扩容治疗，综合分析循环监测结果，逐步增加和增快，直至血管活性药物减量时也能维持循环稳定。（3）放腹水前、后的循环血压应维持平稳。（4）尿量维持或恢复正常。
4.LCVP技术
LCVP技术可以在一定程度上减少出血量。采用LCVP的技术应用于肝脏手术中已日趋增多，终末期肝病的患者部分合并有明显的门脉高压症状，因此通过降低CVP达到增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，减少术中分离肝门，肝上、下腔静脉时的出血量。病肝分离期CVP可控制在3～4cmH2O或降低原有CVP基础值的40％，可促进血液由肝静脉向腔静脉回流，减轻肝窦内压力，在不影响肾功能的同时可有效降低无肝前期游离肝脏时的出血量及血乳酸水平，在门脉开放后还能保护肝功能。而在新肝期CVP维持于8cmH2O能有效降低门脉血流速度从而避免门脉高灌注。故建议根据手术不同阶段采取不同的CVP维持策略，无需全程采用LCVP技术，切肝关键步骤完成后可进行适当的液体复苏。控制性降低CVP的方法包括限制性输液、阿片类药物加深麻醉、使用硝酸甘油等血管扩张药及降低潮气量等，上述措施通过直接调控容量或改变血管直径与胸腔跨壁压而降低CVP。应强调的是，肝移植围术期尤其在病肝分离阶段采用LCVP处理技术时一定要具备有快速扩容条件，如大口径的静脉通道和快速加压输液器或快速输液仪，以便于在突发大出血情况下能及时有效维持有效血容量，同时需警惕由此带来的空气栓塞或CO降低继而组织器官灌注不足，注意肾功能的保护，必要时可伍用血管活性药物。
5.容量监测与管理
肝移植受者多为肝硬化、重肝患者，水钠潴留明显，术中采取限制性补液5ml/（kg·h）策略能减少肝移植术后肺功能不全的发生，术后3天内的容量负平衡也有助于降低早期肺部并发症。术中以动态反应容量状况的SVＶ、PPV等指标为导向，必要时辅以短时间内～ml的容量冲击即可满足大部分患者的容量要求。采取目标导向液体治疗可较为精准的对术中液体进行管理，减轻容量负荷的同时避免在实施LCVP过程中CO过度降低，还有助于缩短移植后机械通气时间及降低肠梗阻发生率。对于液体种类的选择，应采取“胶体为主、晶体为辅”的方法。一般的做法是使用复方醋酸钠等平衡晶体液以背景速度维持，而容量不足时以血制品、白蛋白等胶体液短时间内冲击。生理盐水因其带来高氯性酸中毒而不推荐用于肝脏手术。复方乳酸钠虽临床应用广泛，但仍需注意由此所导致的高乳酸血症，可考虑使用不含乳酸的醋酸林格式液等其他平衡液。选择人工胶体时应警惕其肾毒性和导致稀释性凝血功能障碍的可能性，应全面评估后谨慎使用。
6.PRS的管理
PRS定义为发生在新肝再灌注后的5min内，MAP降低幅度至基线值以下30％，并持续至少1min。根据血流动力学变化的剧烈程度，PRS又分为轻度和重度：（1）轻度PRS：MAP和（或）HR降低幅度未达到基线值的30％，持续时间不超过5min，对静脉推注剂量的氯化钙（1g）和（或）肾上腺素（≤μg）有反应，无需连续输注血管收缩剂；（2）重度PRS：MAP和（或）HR降低幅度超过基线的30％，发生伴血流动力学变化的心律失常、甚至心搏骤停止；或者需要输注血管收缩剂并持续至手术结束。重度PRS的其他表现还包括延长（持续超过30min）或复发（治疗后30min内再次出现）、纤溶亢进。
预防PRS的处理方法：（1）复流前应维持动脉血气在正常范围，纠正血浆电解质紊乱，体温维持在35.5℃~36.0℃，准备急救药物，做好输血准备。（２）复流前纠正低钙血症，提高碱剩余值（BE），当pH＜7.20时，应给予碳酸氢钠。（3）输入钙以维持血浆离子钙浓度在1.1～1.2mmol/L，可拮抗高钾血症和有利于增加心肌收缩力及外周血管阻力。（4）新肝复流前，适当提高MAP，复流后出现明显低血压合并HR＜60次/分时及时使用肾上腺素纠正，同时加快去甲肾上腺素的泵注速度。（5）若血钾浓度高于5.0mmol/L，在再灌注之前应通过过度通气和（或）输入碳酸氢钠以达到pH偏碱性；如果血液偏碱性而血钾仍高于5.0mmol/L，可给予呋塞米0.5～1.0mg/kg。静脉注射0.25～0.50ｇ/kg葡萄糖并0.2Ｕ/kg可溶性胰岛素，可以快速降低血钾浓度。（６）尽量缩短无肝期时间。（７）一旦发生心搏骤停，立即开始心肺复苏。
7.血糖管理
终末期肝病患者常伴糖代谢异常及胰岛素抵抗，术前并存糖尿病、禁食、手术应激及糖皮质激素的使用等均可使术中血糖异常，增加移植术后并发症及病死率。持续性高血糖可增加术后感染的风险，延缓伤口愈合，延长住院时间，还可能抑制肝脏再生，而正常水平的血糖已被证明可提高细胞吞噬和氧化杀伤功能，故通过监测血糖水平及优化血糖管理可使受者受益。建议每30～60min监测1次血糖，术中血糖水平维持在８～11mmol/L之间为宜。新肝期因供肝内糖原分解可出现一过性血糖高峰，大于12mmol/L则应考虑使用胰岛素处理，尤其对于合并肝性脑病者。需注意胰岛素用量可因无肝期加重的胰岛素抵抗效应而偏大。
8.肾脏功能的保护
终末期肝病的患者常常合并肾功能异常，肝脏移植术后也常发生急性肾损伤，最终导致患者预后不良。肝脏移植术中肾脏功能保护的关键是维持肾脏的有效灌注压。术中需持续监测尿量，当尿量＜0.5ml/（kg·h）时，应采取积极措施维护肾脏功能。
主要措施包括：（1）适当补充液体和白蛋白，及时纠正贫血，维持适当的容量状态和胶体渗透压，同时提升MAP以维持有效的肾血流灌注。（2）特利加压素：可增加动脉压力，从而降低肾素浓度，减轻肾脏血管的收缩；同时收缩内脏血管，血流重新分布而使肾灌注压增加。围术期可～μg/ｈ静脉输注。（3）术中常用的利尿药为：①呋塞米，首次注射量为20～40mg，必要时可重复或增量注射，急性肾衰时可达mg，一次静注mg仍无效时应停用，以防加重耳毒性及多尿期电解质紊乱。②20％甘露醇，术中可予20％甘露醇60～ml，5～10min内静脉注射。注射过多过快可致循环超负荷，应严格控制用量及滴速，加强监测。（4）术前存在严重肾功能衰竭并已行连续肾替代治疗（CRRT）的患者，在术中应继续行无肝素CRRT治疗。
未完待续……
排版：仇俊鑫
校对：刘家甫
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