美丽*皮肤行动 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/180607/6312843.html作者：程庆妮詹康乐杨瑞丽
单位：医院检验科
肠道具有重要的消化吸收营养物质、蠕动功能外，还具有维持液体和电解质平衡、激素分泌、免疫调节和黏膜屏障功能等。当肠道屏障功能受到破坏时，肠道渗透性增加，由此导致菌群易位，肠道中的细菌、病毒、抗原、毒素等进入血液循环，引起不同程度的感染甚至导致器官衰竭、患者死亡！[1]。
病例报道
现将我院一例胰腺癌患者化疗放疗后，肠道菌群失调、肠壁受损，导致菌群易位继发感染，送检五次血培养报告结果不一致的病例报告如下：
患者，何某某，男，61岁。年6月诊断胰腺癌。11月22日因梗阻性*疸行胆道金属覆膜支架植入术，12月再次因出现全身皮肤黏膜*染，伴发热体温最高39°C，于年1月2日再次进行“ERCP+胆道金属覆膜支架植入术”,随后*疸好转。年2月底复查腹部增强CT提示：胰头占位较前增大，胰管扩张较前加重。随后针对病灶进行放射、化疗。末次化疗时间年7月17日。年7月21日因“寒战、发热3天”入院。无咳嗽、咳痰、气短等不适。
术后患者长期处于免疫力低下的状态，在住院期间肝功能提示白蛋白在院期间一直处于低水平22-30g/L之间（正常40.0-55.0g/L），血红蛋白为58-76g/L之间（正常-g/L），营养物质的不断消耗及缺失。特异性比较强的细菌感染指标降钙素原在1.-21.之间（正常PCT0.15ng/mL）。胆汁酸处于高水平的状态12.0-28.1umol/L之间（正常0.1-10umol/L）法在肠道里进行重新吸收再利用，引起胆汁逆流，导致升高。大便检查五次：颜色不定，性状为糊状，潜血均为阳性。送检大便培养，颜色为黑色不成形，经革兰氏染色镜下检见革兰氏阳性杆菌、链球菌、葡萄球菌、真菌孢子少许、革兰氏阴性杆菌等形态。经最终培养及鉴定为肺炎克雷伯、摩氏摩根菌、白色念珠菌为主，2种阴性杆菌药敏结果耐药率都比较多。
住院期间病人在未有送检血培养之前已使用的抗菌药物有头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星。
患者7月23日入院，在病人发热寒战时7月27日无菌操作首次进行抽取1套的血培养，71小时左右成套报阳结果均为光滑念珠菌。使用抗真菌药物治疗2天后体温恢复正常。8月2日又出现不明原因的高热抽取2套血培养，52小时2套报阳，病原菌依然为光滑念珠菌。8月15日继续送检1套血培养19小时后结果1套均为大肠埃希氏菌，除头孢唑林耐药外均敏感。8月29日再次送检1套血培养，16.5小时报阳结果竟然为需养瓶报告为阴沟肠杆菌，厌氧瓶为阴性。8月31日再次送检1套，结果为需养瓶54小时报阳报告为光滑念珠菌，厌养瓶为阴性。根据血培养结果多次的回报结果，患者先后调整抗菌药物使用了左氧氟沙星联合美罗培南、美罗培南联合伏立康唑、美罗培南联合米卡芬净，阿米卡星、美罗培南、米卡芬净等治疗药物。
依据上述资料根据患者自身情况推测此患者存在肠道屏障受损，菌群易位的可能，血流中的革兰氏阴性杆菌与光滑念珠菌均来源于肠道，细菌与真菌混合感染的存在。根据五次血培养结果的存在，目标菌已存在，针对性地选择美罗培南+米卡芬净抗感染治疗，加强肠道营养同时口服双歧杆菌，加强患者的免疫力，用后有效，未在发热寒战，复查感染指标正常痊愈出院。
讨论
老年胰腺癌化疗放疗后患者，基础免疫力差再加上梗阻性*疸，胆管阻塞，胆汁排出受阻，进一步加大了肠黏膜免疫屏障的损失，肠道由于胆汁的缺乏继而出现局部免疫功能紊乱，从而失去防御作用[2]。次患者间断性出现大便外观、性状异常，感染指标、营养状态的存在，血培养中先后查白色念珠菌、大肠埃希氏菌、阴沟肠杆菌等，均为肠道常驻细菌。
导致肠黏膜屏障受损的因素有：在一些危重疾病、严重的感染、手术创伤、糖皮质激素、长期的全胃肠外营养、胆管梗阻、肠梗阻、重度营养不良、重度失血失液伴休克、肠壁肿瘤浸润和急性胰腺炎，长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂，抗肿瘤放疗、化疗等应激情况下，以上一种或联合几种因素均会引起肠道屏障功能的损伤，增加了肠道渗透性，最终导致病原体从门静脉或淋巴系统进入人体的体内循环，继而引起内毒素血症[3]。
结论
（1）在治疗免疫力低下的患者，加强血清蛋白、血红蛋白的检测，增加其免疫力。李欣、吴姗姗等研究对68例晚期胰腺癌患者肠道内早期营养给与了干涉，结论为早期的肠道内营养支持治疗可有效的改善营养状况，降低肝脏功能受损、腹泻、便秘和感染的发生[4]。
（2）一旦有感染发生寻找病因所在，根据规范送检合格的标本，查找病原菌，合理选择抗菌药物，预防内源性感染的发生。
（3）肠道功能不好的患者做到积极预防送检，及时的处理肠道菌群问题，预防肠道菌群失调，使用益生菌可以有效地预防胃肠道手术后的菌群失调[5]。总之，免疫力低下患者肠道功能屏障受损时，易诱发不同部位的不同感染，时刻
