新媒体自媒体求职招聘交流QQ群 http://www.hn51.net/shenghuo/lehuo/845.html在医疗技术日益发展的今天，消化内镜技术正以它无可替代的优势为患者进行微创、精细的检查和治疗，甚至能开展一些过去需要外科手术才能进行的治疗。日前，记者医院消化科副主任医师牛昊书，让他带着我们走进消化内镜的神奇世界。
牛昊书：副主任医师硕士内蒙古医学会消化病分会委员，内蒙古医学会内镜分会青年委员会副主任委员，内蒙古医学会消化病分会青年委员会副主任委员
不开刀切除从胃里长到腹腔的葫芦状肿瘤
“结肠上的这个息肉已经有癌变风险了，必须尽快处理，因为它的形态比较平，用EMR的方式切，圈套器不一定能圈住，我们先试试吧，不行就用ESD，剥掉息肉就行了，最多半小时，不会有痛苦。”3月22日，医院消化科医办室，副主任医师牛昊书正耐心地为一位患者家属讲解结肠息肉的内镜处理方式，表示在切除彻底的情况下尽量选择花费低的操作技术。“我婆婆听说要做手术后吓坏了，直接回了老家，想让中医给调调，现在听牛大夫一讲，我就放心了，尽快接婆婆回来做手术。”患者的儿媳说。EMR（内镜下筋膜切除术）、ESD（内镜下黏膜剥离术）是最常规的消化内镜治疗技术，局限在黏膜层没有淋巴转移的胃肠道早期肿瘤包括一些大的良性肿瘤都可以用EMR、ESD等技术切除，能达到外科手术一次性根治的效果。“甚至一些过去必须做开腹或者腹腔镜的外科手术也能用消化内镜完成。”牛昊书说。医院消化科住院的80多岁的张大娘就是消化内镜技术的受益者，牛昊书利用EFR（内镜下胃壁全层切除术）为张大娘切除了一个3*5厘米贯穿胃体的巨大间质瘤。“前几天患者拿着外院做的胃镜和CT检查来找我时，胃镜上看黏膜下有一个半球形肿物，是在胃腔内的，提示为间质瘤或平滑肌瘤。”牛昊书回忆说，当时他准备为患者做ESD，切除这个胃里的肿瘤，但是在查看患者的CT片时发现，在紧临这个肿瘤的腹腔里靠近脾的位置，似乎还有一个肿物，而外院CT报告考虑其为副脾。“胃内的肿瘤和腹腔内的‘肿瘤’离得太近了！我不放心，马上取消了第二天的ESD手术，进一步安排患者做了超声内镜检查，发现胃内肿瘤来源于固有肌层，位置很深，由于不能确定是良性还是恶性，又进一步查了增强CT，发现胃内的肿瘤和腹腔里的肿瘤竟然是一个连在一起的葫芦状大肿瘤，胃内的只占1/3，大部分瘤体向外生长凸出到了腹腔里。”通常情况下，需外科腹腔镜或者开放手术才能切除这个大肿瘤。然而，张大娘不仅年事已高，腹部还开过两次刀，做过胃的部分切除，考虑腹腔内粘连会比较严重，外科建议开腹做。“患者80多岁了，只余残胃，如果再开刀，胃可能就无法保留了！”考虑到张大娘的实际情况，牛昊书为其实施了EFR（胃镜下胃壁全层切除术）。术中，牛昊书利用胃镜携带的器械，沿瘤体全层切除胃壁，并探入腹腔，把瘤体完整剥离下来，并通过胃镜从口腔内取出肿瘤。“胃壁上留下的大切口，我用的是自己发明的缝合夹缝合的，常规缝合夹很难缝合这么大的切口。”牛昊书说，他请相关器械公司按照他的设计做的缝合夹目前正在申请专利。记者了解到，术后张大娘恢复顺利。不开刀就解决了自己的大问题，医院消化科和牛昊书医生感激不已。
艺高人胆大！游刃有余的ERCP技术
ERCP（内镜下逆行胰胆管造影术）是目前胆胰疾病检查和治疗的重要手段。检查中内镜需下到十二指肠降部，将导管从十二指肠乳头开口处插入胆管或胰管，再通过造影剂显示病变情况，做相关治疗。
由于插管之难，如穿针引线，该技术属4级手术，被誉为消化内镜“皇冠上的明珠”。牛昊书就是能够娴熟地摘得这颗“明珠”的消化内镜医师，并在日臻成熟的操作中形成了自己独特的风格和特点，完成诸多高难度操作。ERCP胆管取石，是应用非常广泛的ERCP治疗技术。按照相关指南和规范要求，巨大或者多发的胆总管结石需行两次ERCP治疗：第一次，通过ERCP放置胆道支架，畅通胆道，快速缓解患者*疸症状；第二次，半年后再行ERCP取石，若是胆固醇型结石，在支架的“磨擦”下，半年后结石会缩小很多，取石更加快速、安全。牛昊书却常常“反其道行之”——通过一次ERCP操作取出巨大或者多发的胆总管结石。他认为，一次性操作可以为患者节省不少费用，在能够确保安全和质量的前提下，他更愿意做如此选择！俗话说“艺高人胆大”。牛昊书之所以反常规操作，源于术前严格的评估和娴熟的ERCP操作技巧。“我多年的临床经验证明，如果患者没有严重的炎症反应，一次性ERCP取石虽然会延长一些操作时间，但并不会增加术后胰腺炎并发症的风险。”牛昊书解释说，巨大结石是否能一次性取石，一定要经过严格的术前评估，如果患者有炎症反应、如化脓性胆管炎，必须严格按照规范要求，行两次操作。像很多ERCP内镜医生一样，每每完成一个高难度ERCP操作，牛昊书都很兴奋，也会在朋友圈中晒一晒：胃大部切除的B1式、B2式吻合，Roux-en-Y胆总管空肠吻合术……各种消化道重建手术导致消化道解剖畸形的ERCP操作，更是难上加难！“比如为做过Roux-en-Y吻合的患者行ERCP检查和治疗时，镜子要经过胃和空肠、空肠和十二指肠2处吻合口，进镜路线由直线变成Y字形，路径极大地延长，空肠里还有很多褶和袢，镜子很难送达，即使到达即定位置，也会因为解剖畸形难以找到十二指肠‘乳头’，插管就更难了！”多年来，牛昊书完成过各种高难度的ERCP操作，更是广开思路、多有变通，利用除十二指肠镜外的其他消化内镜做ERCP，比如用胃镜为胃部分切除行B2式吻合的患者、憩室内乳头的患者行ERCP插管、治疗；以经鼻胃镜“替代”SpyGlass胆道子镜进入胆管下段为不能明确诊断的患者做诊断。“比如胆管下段的狭窄，当ERCP、CT都不能明确诊断时，经鼻胃镜非常细，可以通过十二指肠乳头直接进入到胆管下段，在镜子的直视下观察病变部位或者取活检，能够更精准做诊断和治疗。”牛昊书说，虽然SpyGlass胆道子镜能够进入胆道甚至肝内胆管，但是因为费用问题，医院很难开展SpyGlass的检查和治疗，经鼻胃镜非常细，其长度又能进入到胆管下段，可部分替代SpyGlass，解决了一些临床上的难题，当然“操作难度是不言而喻的”。
内镜止出血立竿见影，学科协作肿瘤无处遁行
李老太患肝硬化多年，前些天开始呕血，用药后稍有缓解，可没两天又开始大量呕血，医院消化科行内镜检查，为胃底静脉曲张出血。“你看，我们在镜下发现出血点后，直接打胶，效果立竿见影，出血马上止住了！”牛昊书将手机里的一段视频展示给记者，解释说，医院辖区内肝硬化患者较多，肝硬化后门静脉回流不足，血液会从侧支循环走，导致食管、胃底静脉曲张，血管一旦破裂，就会引起消化道出血。“这种出血往往上千毫升，出血量非常大，需要紧急处置，ESVD（内镜下食管胃底静脉曲张精细精准断流术）、EVR（内镜下食管静脉曲张套扎术）、EIS（内镜下曲张静脉硬化剂治疗）等内镜技术最具优势。”牛昊书介绍说，通过胃镜往血管里打胶、硬化剂，或者套扎食道静脉可立即止血，而在这些消化内镜技术出现前，消化道出血是肝硬化患者死亡的主要原因之一。
据了解，医院消化科已独立成功开展了目前消化内镜领域所有一级到三级内镜诊疗及大部分四级甲等消化内镜诊疗技术，技术实力居国内和自治区先进水平，消化道早癌检出率大幅提高，每年开展内镜诊疗万余台次，ERCP、ESD、ESVD、EVL、EIS等内镜手术数百台。
然而，在牛昊书眼中，医院消化科最具优势的是多学科合作下的强劲实力。“在很多学科上，我们都有非常有实力的医生，比如我们和检验科合作，通过体液细胞能发现影像技术无法捕捉的超早期肿瘤。”
患者王先生因*疸住院治疗，MRCP（磁共振胰胆管成像）、ERCP检查未见胆管有典型的梗阻表现，也没有明确结石，只是在靠近乳头的下段有轻度狭窄，提示为炎性反应，便予以常规消炎治疗，王先生的*疸很快褪了下去。“没想到，一个月内患者的*疸第二次发作，而且是无痛性*疸，我就觉得不对劲儿了。”牛昊书说，进一步查增强CT，胆管稍有扩张，MECP提示胆管下段的狭窄边缘不太光滑，不能定性。于是，牛昊书利用ERCP技术，将经鼻胃镜通过十二指肠乳头进入胆管下段，用细胞刷做刷检，送检验科诊断。检验科闫立志医生最终在一张图片上发现肿瘤细胞，确诊了这例超早期的胆管癌。“比如说我们取了胆汁、胃液等体液，只要肿瘤细胞脱落进这些体液中，检验科就能通过体液细胞检测发现早期肿瘤，准确率极高。”牛昊书表示，临床上经常会遇到这类情况，毕竟CT、核磁的分辨率有限，有时ERCP等检查也不典型，无法确诊相关问题是炎性反应还是癌，这种情况体液细胞检测发挥了很大作用。“我们已经和检验科合作，已经做了20余例这类诊断。”编辑沈建梅预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
