第三节常见肝脏疾病的超声诊断要点
一、单纯性肝囊肿（孤立性肝囊肿）
1.肝内圆形或椭圆形无回声区，一至数个,孤立地存在于左肝，右肝或左右肝。
2.符合典型囊肿的声象特征：①囊壁菲薄，边缘整齐光滑，与周围组织境界分明；②.无内部回声，或仅有少量低水平点状回声，部分囊肿可出现分隔现象；③后壁和深方组织回声增强，常伴有侧边折射声影；④可压缩性：位置表浅、体积较大的肝囊肿，用超声探头加压后易于显示。以上前三条为基本声象图特征。
3.囊肿的体积可大可小，对周围肝实质和血管产生的压迫和肝局部外形畸变程度亦不尽相同，一般来说程度较轻，也无快速生长趋势。
4.不典型肝囊肿见于：囊肿合并出血（图26）或感染（脓肿），但比较少见。此时囊内可出现弥漫性低水乎回声，偶见沉渣、分层现象。囊壁也可增厚，模糊不清，边缘不整齐等。增强超声囊内容持续无强化对确诊有重要帮助（图27）。
图18-26两例出血性肝囊肿。左边一例显示囊内可见层状沉积物，右边一例显示囊内呈网格状。
图18-27出血性肝囊肿增强超声所见。A：二维灰阶超声显示囊内强回声沉积物；B，C：增强超声动脉期和延迟期囊内始终无强化。
超声诊断肝囊肿具有高度敏感性。超声易于发现直径小达1cm甚至更小的囊肿。准确率可达98%。尽管如此，检査仍应慎重并与以下情形进行鉴别：正常肝静脉、下腔静脉的横断面、胆囊或扩张的肝内胆管横断面等。注意肝内其它囊性疾病如某些包虫囊肿等的鉴别。
某些恶性肿瘤如胰腺神经内分泌癌和卵巢囊腺癌的肝内转移，也可以表现为囊性病变，囊壁壁常不规则，并伴有实性成分，且多伴有组织碎片和细胞沉渣引起的内郁回声。凡遇“不典型肝囊肿”宜做进一步的增强超声和/或超声引导下针吸细胞学检检查一除外恶性病变。
二、多囊肝
（―）诊断耍点
1.肝脏普遍性增大，形态失常，表面不规则。较轻型患者肝形态大小改变不明显；
2肝内显示许多大小不等，直径自数毫米至数厘米囊泡样结构，囊泡内为无冋声或低冋声，严者甚至看不淸正常肝的回声结构。（图28）
图18-28多囊肝。
5.常与多囊肾并存。
（二）鉴别诊断：
本病超声表现典型，有遗传倾向，诊断一般比较容易.但常须与某写少见病鉴別：
1.肝胆管错构瘤。本病有家族倾向，表现为肝大，后期可伴有门脉高压。超声征象除见肝内囊肿表现现以外，肝实质弥漫性回声改变与肝硬化所见相似，肝内弥散存在的彗星尾征是本病的特征之一。
2.Caroli氏病：为先天性肝内胆管扩张，囊肿常常呈簇状聚集靠近左右肝管及其分支，囊肿中心多可见“中心点征”和“桥征”（图14）。
三、肝包虫病
肝包虫病亦称肝棘球蚴病。其最常见的声象图类为褒肿型，即肝包虫泰肿，为细粒棘球蚴所致。此型可分为单房性囊肿型和多房性囊肿型两类。前者多见于儿童，后者成年人更为常见。
另有一类少见见的泡甩棘球蚴，仅占本病患者1?3%。其肝内病变酷似实性肿瘤，常为实块型，表现为巨块或多发结节。它由无数小囊泡组成，囊泡间为肉芽组织及慢性炎性细胞，向外浸润性生长，边缘多不规则，其外无包膜或囊壁结构，实块型巨块病变常伴有变性、坏死液化和钙化，亦称囊性变型或混合型。这一类型常常伴有肝脏肿大。声像图上习惯上把肝包虫病分为以下几种类型（图29）：
（一）单房囊肿型
1.肝内出现圆形成椭圆形无回声性占位病变，体积可以很大。
2.规壁较厚，典型者出现现双层壁结构，其轮廓清晰、光滑。
3.后壁回声增强。
4.囊内可有较小子囊回声。子裹内可充满孙囊，此时似亦实性团块。但有囊壁存在。
5.囊肿数目可以一个或多个，彼此孤立存在。后者亦称“多数性包虫赛肿”。
（二）多房囊肿型
1.在一个大囊肿内出现较厚的分隔样结构，形似多房囊肿。大囊内可有无数小囊，亦称“囊中囊。有的子囊较大，排列成车轮状或“花瓣状”。部分子囊和不规则回声可随体位改变而移动（代表囊砂）。
包虫囊肿的某些继发征象和其它伴随现象
1.囊壁外层钙化引起强回声及声影。此征为包虫囊肿常见的伴随征像，有鉴别诊断意义。囊壁钙化仅说明病变本身生活力低下，并不代表此类包虫囊肿完全失去感染能力或死亡。
2.囊壁内壁（生发层加角质层）与壁层脱离、萎陷，内层可以破裂卷曲。因此，内层嚢壁产生条带状网声浮动现象，即“睡莲征”，这些现象具有鉴别诊断意义。
3.囊液减少、混浊，内部冋声增多，囊内结构模猢不清.囊壁可普遍钙化化。此现象可能代表包虫囊肿感染或长期变性产物，须与实块型肝包虫病鉴别。
4.破入胆道系统，引起胆总管阻塞和胆囊增大等肝外胆管阻塞现象。
5.破入右侧胸膜腔，引起胸腔枳液等表现。
6.脾、肾、胰腺或胸膜腔，腹膜腔等其它部位伴发包虫囊肿的表现。
（三）实块型
1.肝内出现团块状局部回声增强的结节。
2.常有分叶状不规则边缘。它与正常肝脏界限淸楚或较模糊，无包膜或囊壁强回声，可伴有很窄的声晕。
3.用探头适当加压扫查，或弹性成像示肿物质地较正常肝组织为硬（与血管瘤质地不同）。4.肿物对其邻近肝内血管压迫、浸润现象，肝门部病变可引起肝内胆管扩张征象。
（四）囊性变型（混合型）
实块型肿物兼有中心坏死液化，产生不规则或无回声低水平回声区。
图18-29肝包虫病。A：单房囊型；B：多房囊肿型；C：实块型；D：实块型伴钙化。
肝包虫病的鉴别诊断：本病主要误诊原因是单囊型和实块型声象图的非特异性表现。
1.单纯性肝囊肿：鉴别依靠流行病学史和Casoni氏皮肤过敏试验。
2.肝肿瘤：泡型肝包虫病须与肝癌及肝癌合并中心性坏死鉴别。鉴别要点：（1）在包虫病流行地区超声发现肝内实性胂物时，除想到肿瘤而外应考虑本病的可能性,（2）患者一般状况及临床检验资料不支持肝癌诊断；（3）Casoni氏试验；（4）超声引导下肝脏组织活检术或细胞学检査，容易找到诊断本病的寄生虫学依据。
3.肝结核性脓肿：泡型包虫病实块型合并中心坏死，可能误沴为结核性脓肿。
四、肝脓肿
（一）典型的限局性肝脓肿超声表现：
1.肝实质内出现低回声性以至无回声的占位性损害，其后回声增强。可以单发，亦可呈多发性。
2.病变与周围组织的境界可以清楚，亦可模糊不淸。边缘常不整齐、欠规则或花边状有时在脓肿周围显示数毫米宽的环形低回声带，代表炎性反应区。
3.其它可能存在的伴随征象：肝脏局部肿大，畸形；膈肌运动受限；右侧胸腔积液。
4.增强超声对诊断肝脓肿有一定价值，特别是在与肝肿瘤性病变的鉴别诊断上，肝脓肿的增强模式可以分为三型：I型显示周围环增强，缺乏中心强化；II型表现为不均增强，呈多分隔型，与无强化区交替；III型模式中，弱强化区比例较高，中心液化小。无增强区代表液化坏死的范围。（图30）
图18-30肝脓肿的增强模式。左侧为二维灰阶图像，右侧为强化后动脉期图像。上排病例增强模式为I型，周围环增强，缺乏中心强化；下排为II型表现为不均增强，呈多分隔型，与无强化区交替。
（二）不典型肝脓肿
以下情况的肝脓肿声象图不典型：1.粟粒样肝脓胖、多发性小脓肿常无上述典型超声声像，仅出现肝普遍性肿大，弥漫性肝实质纹理紊乱，似弥满性肝实质病变表现。2.限局性肝脓肿的早期，如果肝组织坏死后液化不完全，病变部位常不出现无回声区，后方组织回声增强亦可不典-型。此情况单纯从声象图与肝内实性占位性病变鉴别有困难，须结合病史提示诊断。如果用实时超声观察，发现肿物内回声随呼吸运动而有惯性移动，或加压探査发现肿物有可压缩性，则强烈提示肿物的含液性质面有助于诊断。
（三）鉴别诊断
1.肝内实性占位性病变，特别是回声减低型和透声性较强的转移性肝肿瘤，如淋巴瘤、平滑肌肉瘤等，后者常发生囊性变，容易误诊为肝脓肿。鉴别主要依据病史、化验和诊断性穿剌术。
2.先天性肝囊肿或包虫囊肿继发妻内出血。
3.较大的假性胰腺*肿可使左肝显著移位，实时超声可见囊肿的移动与肝脏移动不一致可资鉴别。
五、膈下脓肿和肝周围脓肿
右侧膈下区包括肝前间隙和肝后间隙，肝下区。膈下脓肿和肝周围脓肿发生时，以上间隙中出现局限性的无回声区或低回声区，伴有后方组织回声増强等。
产气菌感染时，肝周围间隙内可有多数强的点状回声浮动和多重反射。前者提示示液体中的小气泡，后者表示局部积气。
伴随征象：
1.右侧膈下脓肿伴可有右膈肌抬高抬商，膈肌运动受限。
2.肝下区积脓可伴有肝右叶向上移动，右肾背和胆囊的移位。
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张华斌
谢谢!
