白癜风吃什么好得快 http://m.39.net/pf/a_4698983.html 改良ALPPS技术在肝脏恶性肿瘤切除的应用ALPPS（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，即联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术），是近年来肝胆外科新兴的技术和理念。它是指当肿瘤巨大，需行大面积肝脏切除，而“余肝”体积不足，通过先行患侧门静脉结扎（保留患侧肝动脉、肝静脉和肝管），同时将患侧肝脏和正常侧肝脏从中间离断的方法，使正常侧肝脏迅速增大，再行二步手术切除患侧肝脏，从而减少术后肝功能衰竭的风险。通俗地说，当肝肿瘤太大导致切除的肝面积太多，会使得“余肝”体积不够，无法支持病人的生存，这时就得靠肝移植解救病患，不过基于各种因素，有些病人无法接受肝移植，剩下的方法就是靠“养肝”（让剩余的肝迅速增大到足够支持病人生存），而ALPPS这项技术就能让剩下的肝在短时间之内迅速增大。传统的ALPPS，第一步手术需完成两个步骤（以右肝为例）：
第一步手术后，待左肝代偿性增大（肝硬化患者左肝体积达40%以上，无基础肝病患者左肝体积达30%以上），然后施行第二步手术，切除右肝。左肝代偿性增大的机制有：
1.肝脏实质的完全离断和门静脉右支结扎，使门静脉血流完全流入剩余肝脏，营养因素也只供给剩余肝脏，导致剩余肝脏增生加快。
2.门静脉结扎手术所引起的局部创伤，可成为刺激剩余肝脏再生的因素，而肝实质离断加重了局部创伤的炎症反应，也可能加快刺激剩余肝脏的再生。
3.门静脉右支结扎引致体内嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝脏中，引致剩余肝脏增生。但传统的ALPPS存在一定缺点：
第一步手术时间较长，创面较大，容易造成术区粘连，增加了第二步手术的难度。
把左右肝完全劈开，断面出血、胆瘘、腹腔感染等并发症出现率较高。
手术创伤、胆瘘、感染等加重肝脏负荷，容易诱发肝功能衰竭。
医院肝胆外科在开展传统ALPPS手术的经验基础上，率先开展了改良ALPPS术式，成功地完成了医院首例ALPPS和五邑地区首例全腹腔镜下ALPPS。下面分享一下我们的处理过程，第一步手术我们在腹腔镜下完成，如图：
（首先结扎门静脉右支，视情况可一并切除胆囊）
（在预定切除平面选择数个穿刺点行微波消融，将左右肝分隔开，而不离断肝脏）
改良术式的优点是，第一步手术相对简单，手术时间短，术中出血少，创伤小，不容易造成术区粘连；分隔效果与传统术式基本一致；不离断肝脏，术后胆瘘、出血、腹腔感染发生率低。
第二步手术视患者情况，可行开腹手术或腹腔镜手术，切除患侧肝脏，手术时机视残余肝脏体积而定。下面我们各选择一个病例让我们了解一下这一术式。
病例一：
男性，69岁，因“体检发现右肝巨大占位1周”入院。既往曾行“胃大部分切除术”，有乙肝病史。外院MR检查如下图
箭头所示为右肝巨大肿瘤，位于门静脉右前支及右后支之间，紧贴血管，左肝有肝小血管瘤及囊肿（无需处理），右肝肿瘤若行局部切除，出血风险较大，且无法保证切缘无癌细胞残留，故需行右半肝切除，而患者左肝相对较小，故决定行ALPPS术。
我们先行介入治疗，栓塞肿瘤供血动脉，介入后复查CT如下：
可见肿瘤呈白色，为介入后碘油沉积，CT测量左肝体积较小，仅占21%，显然无法维持日常所需，因此我们行腹腔镜门静脉右支结扎、右肝肿瘤微波消融隔离术，如下图：
（结扎门静脉右支）
（行微波消融将左右肝隔离）
术后3周复查CT
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可见肿瘤较前明显缩小，箭头所示为微波消融术后的坏死区域，左肝体积明显增大，CT测量约占40%。
考虑既往有腹部手术史，于是我们第二步手术行开腹右半肝切除术，手术过程顺利，术中出血不多，术后恢复良好，术后2周出院。切除标本如下：
术后1月复查CT/p>
可见右肝肿瘤已清除，术区少量积液，剩余左肝代偿性肥大，未见明显占位性病变。
病例二：
65岁男性，因“体检发现右肝占位1周”入院。既往有乙肝病史。当时查普美显MR如下：
如图所示，右肝癌伴子灶，大病灶紧贴肝中静脉，需行右半肝切除，而左肝体积相对较小，直接一期手术风险较大，于是决定行ALPPS术。先行介入治疗栓塞右肝肿瘤的动脉血供，栓塞后复查CT：
可见肿瘤较前明显缩小，左肝体积仍相对较小。于是我们先行第一步手术，腹腔镜下行门静脉右支结扎、右肝肿瘤微波消融膈离术，手术顺利，术后3周复查CT/p>
可见左肝明显增大，测量体积接近40%。第二步手术选择腹腔镜右半肝切除术，如下图：
术中出血极少，术后无胆瘘、出血、腹腔感染等并发症，术后9天出院。术后1月复查CT图中示：
右半肝病灶已清除，剩余左肝代偿性肥大，手术效果满意。
改良ALPPS术主要施行于中晚期肝恶性肿瘤病例，优点在于使残余肝脏在短期内增大，提高了肿瘤的可切除率，使传统意义上“不能切除”成为可能，大大降低了术后肝功能衰竭的风险，使手术更加安全可行。
主要适用于：
1、正常肝脏，剩余肝脏体积＜30％。
2、异常肝脏(梗阻性*、重度脂肪肝、肝纤维化或化疗导致的肝脏病理变化等)，剩余肝脏体积＜40％。
3、直肠肝转移，原发性肝细胞癌或肝内胆管细胞癌，神经外分泌胰腺或小肠肿瘤伴肝脏侵犯或转移，肝外胆管癌等。以下情况我们不选择行ALPPS术：
剩余肝脏存在不可切除的肿瘤。
不可切除的原发肿瘤、肝外转移。
不能行Ro切除。
有手术高危基础疾病或重度门静脉高压症。
不能耐受麻醉。
必需注意的是ALPPS术的应用在国内外存在争议，缺点在于手术并发症和死亡率较一般肝切除术明显升高；术后肝功能衰竭发生率高；究竟是否能够有效延长生存期目前尚不明确；术后复发率情况不明确；循证医学等级较低等等。因此，选择病例时需严格按照指征，并跟患者充分沟通，制定个体化治疗方案。良好的手术方案的执行，离不开医者的精心设计、充分的病情沟通和患者的配合，只有医患双方一并携手，才能排除万难，排忧解困，才能“刀至病除“、化险为夷。紧记医者的承诺，让我们不忘初心、砥砺前行！
END
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（文章由医院肝胆外科李少明整理，李晓敏编辑，欢迎分享或转载并注明出处）
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