*栩齐我心爱的鬃狮蜥蜴 http://www.yanshijiaxunc.com/wfdg/7937.html本文来源：中华医学杂志,,98(47):-.
概述
(一)肝癌的流行病学
肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)是起源于肝细胞的富血供恶性肿瘤，90%血供来自肝动脉。我国80%的肝癌患者发生于乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)感染。目前，经动脉化疗栓塞(transarterialchemoembolization，TACE)被公认为是最常用的肝癌非手术治疗方法之一。与欧美和日本不同，我国接受TACE治疗的肝癌患者肿瘤较大、且多伴有肝内血管侵犯或远处转移。
(二)肝癌的临床诊断标准
对有HBV或HCV感染及其他任何原因引起肝硬化患者，若发现肝内直径2cm结节，超声造影、动态增强CT、钆喷酸葡甲胺Gd－DTPA动态增强MRI及钆塞酸二钠注射液Gd－EOB－DTPA动态增强MRI检查中其中任何一项有典型的肝癌影像学特征，即增强动脉期(主要动脉晚期)病灶明显强化，门脉或延迟期强化下降，呈"快进快出"强化方式，即可临床诊断为肝癌；否则需肝穿刺活检以明确诊断。若肝内结节直径≤2cm，上述影像检查中需≥2项显示有典型的肝癌特性才可诊断，否则需行肝穿刺活检病理检查或每2～3个月密切影像随访以确立诊断。对患者甲胎蛋白(AFP)升高，特别是持续增高，进行上述四种影像检查，若未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以及消化道癌的前提下，应该密切随访AFP水平以及每隔2～3个月复查一次影像检查以进一步确诊。
(三)肝癌TACE的分类
根据栓塞剂的不同，TACE分为：(1)常规TACE(conventional－TACE，cTACE)：通常指经皮将导管超选择插管至肝癌的供血动脉内，先采用带有化疗药物的碘化油乳剂对肝癌供血动脉末梢进行栓塞，然后选择明胶海绵、空白微球和聚乙烯醇PVA(polyvinylalcohol，vinylalcoholpolymer)等颗粒栓塞剂加强栓塞效果。(2)药物洗脱微球TACE(drugelutingbeads－TACE，DEB－TACE)：通常指采用化疗药物洗脱微球栓塞肝癌供血动脉。本指南肝癌的TACE技术主要为cTACE。
肝癌TACE治疗的适应证和禁忌证
1．适应证：
(1)患者肝功能分级Child－PughA或B级。(2)ECOG评分0～2分。(3)患者预期生存期3个月。(4)肝癌临床分期为Ⅱb期、Ⅲa期；可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术、局部消融治疗的Ⅰb期和Ⅱa期肝癌；部分有肝外转移的Ⅲb期肝癌，预计通过TACE治疗能控制肝内肿瘤生长而获益者；巨块型肝癌患者，肿瘤占整个肝脏的比例70%；门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架置放可以复通门静脉血流的肝癌；肝癌破裂出血及肝动脉－门静脉分流造成门静脉高压出血；具有高危因素(包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等)肝癌患者手术后，预防性TACE以期早期发现和治疗残癌或复发灶；肝癌手术切除后复发；肝癌肝移植术后复发；肝癌手术前的减瘤治疗，以降低肿瘤分期，为Ⅱ期手术切除或肝移植创造机会。
2．禁忌证：
(1)绝对禁忌证：①肝功能严重障碍，包括严重*疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；②无法纠正的凝血功能严重减退；③门静脉主干完全被癌栓栓塞，侧支血管形成少，且不能行门静脉支架复通门静脉主干恢复向肝血流；④合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗；⑤肿瘤弥漫或远处广泛转移，预期生存期3个月；⑥ECOG评分2分、恶液质或多器官功能衰竭；⑦肾功能障碍，肌酐.8μmol/L或者肌酐清除率30ml/min；⑧化疗药物或其他药物引起的外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞3.0×/L、血小板50×/L且不能纠正；⑨严重碘对比剂过敏。(2)相对禁忌证：①肿瘤占全肝比例≥70%，如果肝功能分级为ChildA－B级，可考虑分次栓塞治疗；②脾功能亢进所致的外周血白细胞3.0×/L、血小板50×/L，可通过部分性脾动脉栓塞纠正后行TACE治疗。
TACE围手术期处理
(一)实验室检查
1．血常规、尿常规、大便常规检查。
2．肝、肾功能及电解质检查，凝血功能检查。检查乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)标志物，包括HBV五项：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(HBsAb/抗HBs)、e抗原(HBeAg)、e抗体(HBeAb/抗－HBe)、核心抗体(HBcAb/抗－HBc)，HBV脱氧核糖核酸(HBV－DNA)，丙型肝炎病毒抗体等，评价患者慢性肝炎状态和病毒复制活跃程度。检查患者血糖水平。
3．血肿瘤标志物检查。AFP是临床诊断肝癌的关键指标；对AFP阴性的患者，可检测AFP异质体、异常凝血酶原(Des－gamma－carboxyprothrombin，DCP)及α－L－岩藻苷酶等助诊；检测CEA、CA和CA等肿瘤指标可用于肝癌鉴别诊断。
4．心电图检查，必要时检查心、肺功能。
(二)影像学检查
动态增强CT或MRI、超声造影是目前诊断肝癌的主要手段，必须在TACE治疗前1个月内完成；对AFPμg/L，排除其他病因、高度怀疑肝癌而上述三种影像检查未能发现肝脏病灶的患者，可酌情选择肝动脉DSA检查。对影像检查无法确诊或者与其他肝脏原发、继发肿瘤鉴别困难的患者应行穿刺活检以最终明确诊断。
设备、器械与药物准备
(一)治疗设备和常用的血管造影器械
性能良好的DSA机、高压注射器、心电监护仪等；穿刺针，一般选用7cm长，18G薄壁穿刺针；5～6F导管鞘、4～5F导管、0.35或0.38in(1in＝2.54cm)导丝以及3F及以下的微导管等。
(二)药物
血管造影对比剂，推荐使用非离子型对比剂(如欧乃派克、优维显、碘帕醇)。肿瘤化疗药物，常用蒽环类、铂类、丝裂霉素、氟尿嘧啶类等。栓塞材料，碘化油、明胶海绵、微球、聚乙烯醇(polyvinylalcohol,PVA)、弹簧圈等。止吐药，通常为5－HT3受体拮抗剂。镇痛药，如盐酸羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片、盐酸吗啡注射液等。其他药物，如地塞米松、罂粟碱、利多卡因、阿托品、硝苯地平、硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺等。
伦理与知情同意
与患者和(或)家属谈话，详细告知肝癌TACE治疗的必要性、预期疗效、手术操作过程中和术后可能发生的并发症和风险，获得患者(或)监护人同意，并签署TACE治疗知情同意书。
患者术前准备
术前4～6h禁食，训练床上大小便。有高血压病史者术前控制血压至平稳水平。合并糖尿病的肝癌患者术前血糖控制至平稳水平。术前建立静脉留置通道。无法憋尿的患者术前可置导尿管。穿刺区域消毒。
围手术期治疗
1．抗病毒治疗：
对HBsAg(＋)的肝癌患者，尤其是对HBV－DNA滴度1×拷贝/ml患者，推荐采用积极的抗病毒治疗，以有效抑制HBV复制，减少TACE治疗后HBV再激活以及相关肝炎的发生概率(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。推荐使用核苷(酸)类似物(NAs)长期服用，如恩替卡韦(ETV)或替诺福韦酯(TDF)等(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。TACE随访过程中应加强抗病毒治疗管理，原则上终身服药，切忌随意停药、换药，尽量使HBV－DNA滴度控制到最低水平(临床不可检出)(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。必须密切监测HBV相关指标(如乙肝两对半、HBV－DNA等)，一般每3～6个月复查一次，以及时发现HBV再激活并及时处理。
2．保肝治疗：
对肝功能储备不佳(Child－PughB级)患者应给予保肝、补充白蛋白等治疗。保肝药物以抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜等为主。
3．术后常规处理：
TACE治疗后常规给予患者保肝、制酸、止吐、解热、镇痛、营养支持等对症治疗3～5d(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。
TACE手术操作
(一)医师资质
TACE属于二～三级介入手术，应由经过介入医学系统培训具备主治医师以上职称资质的专业人员进行实施。
(二)肝癌供血动脉造影
常规股动脉入路，患者仰卧位，腹股沟及会阴部消毒、铺巾、局部浸润麻醉。采用Seldinger技术，经皮穿刺股动脉(穿刺点一般选择腹股沟韧带下1.0～1.5cm，股动脉搏动明显处)，置入导管鞘，插入导管置于腹腔动脉或肝总动脉造影，采集包括动脉期、实质期及静脉期图像。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，则可能存在供养肿瘤的侧支循环，需探查相应的动脉(包括肠系膜上动脉、下位肋间动脉、膈下动脉、肾动脉发出的肾上腺下动脉、肾上腺中动脉、胃左动脉、腰动脉、内乳动脉等)，以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。对于严重肝硬化、门静脉主干及一级分支癌栓患者，推荐经肠系膜上动脉或脾动脉行间接门静脉造影，了解门静脉血流情况。对于有介入手术治疗史的包膜下肿瘤，或者介入治疗后仍有动脉期强化的肿瘤病灶，建议结合术前CT或MRI扫描结果评估可能存在的肝外侧支供血情况。经桡动脉途径是肝癌TACE治疗的另一种入路选择(证据质量：Ⅱ－2，推荐级别：C)。
(三)化疗药物的选择
介入治疗常用化疗药物有多柔比星(或表柔比星)、丝裂霉素C、顺铂，以及注射用三氧化二砷、5－氟尿嘧啶(5－FU)、雷替曲塞、羟基喜树碱(HCPT)等。建议根据患者的肿瘤负荷、体表面积、体质状况、既往的用药情况和是否联合应用等选择配伍与用量。TACE栓塞之前或之后经动脉灌注化疗时，每种药物一般需用生理盐水或5%的葡萄糖液～ml稀释，缓慢注入靶动脉，注射药物时间应≥20min。
(四)栓塞剂碘化油乳剂的配制及应用
碘化油与水溶液的体积比通常为2∶1，推荐使用非离子型对比剂溶解药物制备阿霉素水溶液，超液化碘化油与化疗药物应充分混合成乳剂，从而提高其稳定性。碘化油乳剂应在术中配制后立即使用。对于血供丰富的肿瘤结节，碘化油的用量可以达到肿瘤直径的2～3倍(2～3ml/cm直径)；对于乏血供的肿瘤可以用到1ml/cm直径。建议每例肝癌患者单次使用碘化油的总量不超过20ml(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。对于体积较大的肿瘤，建议在碘化油乳剂栓塞的基础上加用颗粒栓塞剂。
碘化油乳剂可较长时间选择性滞留在肿瘤内，据此可较准确地判断肿瘤的分布范围，并能发现一般影像检查难以发现的小病灶。碘化油可作为化疗药物的载体，使化疗药在肿瘤内缓慢释放。
(五)TACE的技术要求
为了减少对病灶周围正常肝脏的损伤，建议通过选择性和超选择性插管到肝段或亚段性HCC的供血动脉来施行TACE。微导管的应用可以避免动脉血管痉挛，并确保注射栓塞物质时存在向病灶的顺行血流(证据质量：Ⅱ－1，推荐级别：A)。使用微球囊导管选择性闭塞动脉后行B－TACE(balloon－occludedTACE)可获得更好的碘化油沉积，防止近端栓塞材料反流。如果前一次的治疗已经造成了肝动脉的永久闭塞，必须寻找并治疗肿瘤的所有侧支血管以保证临床疗效。肝癌合并肝动脉门静脉瘘或者肝动脉肝静脉瘘时，必须在TACE之前进行瘘口的封堵(证据质量：Ⅱ－2，推荐级别：A)。TACE治疗应尽量避免栓塞胆囊动脉。
(六)TACE的终点
当注射碘化油乳剂引起血流减慢后，需注入适量颗粒栓塞剂(微球或明胶海绵悬浮液)达到栓塞终点。碘化油乳剂栓塞病灶周围门脉分支可降低病灶的局部复发率。进行肝段或者亚段水平超选择栓塞时，碘化油乳剂注射完成后进行明胶海绵栓塞至栓塞物质完全停滞至导管尖端；进行选择性较低的肝叶水平化疗栓塞治疗时，栓塞终点是供血动脉呈"干树枝"状，即在栓塞细小的肿瘤供血动脉的同时保留肝段或者肝叶动脉的通畅性，以利于再次栓塞治疗。建议在明胶海绵或微球栓塞后至少5min再次验证，以确切评估栓塞效果(证据质量：Ⅱ－1，推荐级别：A)。
如果条件允许，可使用旋转平板探测器系统CBCT(conebeamCT)或DSA－CT观察肿瘤内碘化油的沉积范围和程度，及是否存在未栓塞的肿瘤部分(证据质量：Ⅱ－1，推荐级别：A)。
(七)拔除导管和导管鞘
TACE术后拔除导管和导管鞘，压迫穿刺部位止血，包扎伤口。拔管前注意患者血压的变化和纠正。患者仰卧，穿刺侧下肢伸直、制动6～12h。若采用缝合器或其他止血器成功止血后，右下肢制动时间可缩短至2h。
TACE的并发症及其处理
(一)TACE栓塞后综合征
TACE术后最为常见的并发症，表现为：发热、恶心、呕吐、肝区闷痛、腹胀、厌食等症状，可给予对症支持疗法，如止吐、吸氧、镇痛、禁食、静脉水化等处理。镇痛可按照癌症疼痛三阶梯止痛疗法(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。
(二)术中过敏
主要是对比剂及化疗药物引起的急性过敏反应，具体表现为恶心、呕吐、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等，可术前给予止吐药、地塞米松静脉滴注预防。术中出现急性重度过敏反应，具体表现为呼吸困难、喘息－支气管痉挛、喘鸣、低氧血症、血压下降或伴终末器官功能不全(如张力低下、晕厥、失禁、持续腹痛)。予面罩吸氧，肾上腺素(1∶)0.1～0.3mg肌肉注射，支气管痉挛者予β2受体激动剂气雾剂吸入或地塞米松10mg静脉推注(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。
(三)术中出血
常因血管粥样硬化严重及操作不当引起动脉夹层或破裂出血，予覆膜支架覆盖损伤段血管或对于肝内分支动脉采用医用胶或弹簧圈栓塞止血(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。
(四)术中胆心反射
是由于化疗栓塞导致患者肝区缺氧、疼痛，刺激胆道血管丛的迷走神经所引起的一种严重不良反应，具体表现为心率减慢、血压下降，严重者可因反射性冠状动脉痉挛导致心肌缺血、心律失常，甚至心跳骤停等现象。术前可给予阿托品或山莨宕碱预防，如术中患者出现迷走神经反射症状，可给予吸氧、静脉推注阿托品、用多巴胺升血压等措施治疗(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。
(五)TACE术后并发症
1．肝脓肿、胆汁瘤：
术后患者出现肝脓肿，应给予抗生素，或经皮穿刺引流。对于胆汁瘤，较小无症状者可观察随访、不予处理，较大有症状或继发感染者可经皮穿刺引流(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。对于高危患者(如有胆道手术史)应预防性使用抗生素。
2．上消化道出血：
为应激性溃疡出血或门静脉高压性出血，前者给予止血药及制酸药；后者加用降低门脉压力的药物(如醋酸奥曲肽)。若大量出血，需用三腔管压迫止血，或急诊内镜下注射硬化剂和(或)结扎曲张静脉团，必要时行肝胃冠状静脉及胃底静脉栓塞术，或急诊行经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。
3．肝肾功能衰竭：
对于肝功能衰竭，在原有保肝药物的基础上，调整和加强用药、必要时需人工肝治疗(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。肾功能衰竭者，可能与对比剂及化疗药物应用有关。术前应充分询问病史，根据患者病情调整用药，CT、MR能显示清楚的应尽可能避免重复造影。TACE前后应充分水化，必要时需血液透析(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。
4．骨髓抑制：
表现为化疗药物所致的白细胞、血小板或全血细胞减少。可用口服与注射升白细胞和血小板药物，必要时给予输全血(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。
5．异位栓塞：
预防方法：(1)控制TACE术中的碘化油用量，一次碘化油用量尽量不超过20ml。(2)对于肝动－静脉瘘者，尽量少用或不用碘化油直接栓塞。(3)对于巨大、血管丰富的肿瘤，栓塞后加用明胶海绵条栓塞肝动脉主干，避免血流冲刷使碘化油漂移。(4)对于高风险患者，建议选用栓塞微球等固体栓塞剂替代碘化油。(5)有先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损的使用碘化油要慎重，一旦怀疑碘化油异位脑栓塞发生，应立即对症处理(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。
TACE的随访和疗效评价
(一)TACE的随访
一般推荐介入治疗间隔时间为患者介入术后至少3周以上，根据患者的体能状态与治疗的耐受性、疗效和需要决定后续的治疗。建议首次TACE术后5～7周时行CT和(或)MR、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查。若影像结果显示肝癌碘化油沉积浓密或肿瘤组织坏死且病灶无增大和无新发病灶，暂时不继续行TACE治疗，反之则需要进行后续的TACE治疗。
出现以下表现应视为TACE抵抗：(1)肝内病灶连续≥2次超选择的TACE治疗后1～3个月内，CT或MRI复查提示原病灶进展或有新发病灶；(2)术后AFP持续升高；(3)出现血管侵犯；(4)出现肝外转移。出现TACE抵抗后应当及时调整治疗方案，采取综合治疗的方案，如联合消融、靶向药物或免疫治疗。原治疗病灶出现进展或其他肝区出现新的病灶时应及时予以追加TACE治疗。
(二)TACE的疗效评价
TACE治疗的疗效评价分为短期疗效和长期疗效。短期疗效的评价指标为手术至疾病进展时间(timetoprogress,TTP)，长期疗效的评价指标为患者总生存时间(overallsurvival,OS)。根据实体瘤治疗疗效评价标准的修订标准(mRECIST)评估肝癌疗效，完全缓解(
