医院在省医消化内科的进修医师，自从跟随梁宝松主任医师这个医疗小组学习后，每天的工作量真的是非常之大，而且这个组对学生要求非常严格，每次查房，梁主任都是以身作则，认真讲解，反复提问。张海辉老师和陆小丹老师也是一样，都会在查房的时候提问我们，这样的提问不光是加深了我们对理论知识和临床技能的认识和记忆，还锻炼了我们的临床思维，特别是梁主任的临床“套路”，真的是让我们佩服的五体投地。
这是一个71岁的老年女性患者，既往有胆囊结石病史，医院行ERCP术，6月前在当地再次诊断为胆囊结石，并行胆囊切除及胆总管探查取石术，术后放置T管引流3月，例行胆道造影无异常后拔出T管。写到这里，大家一定以为，这个患者诊断明确，治疗恰当，应该没什么问题了吧？可问题偏偏就出现了，老太太仍然腹痛，这就奇怪了，问题在哪呢？这腹痛搞得老太太痛苦无比，天天晚上睡不着觉，家属也搞得的是焦头烂额。
就在左右为难之时，医院下乡送医，他们为老太太完善了胃肠镜检查及腹部的磁共振检查，可还是未发现实质性问题，这腹痛底是个啥原因呢？老太太再也忍受不了了，于是就在双节前通过熟人找到了我们的梁主任就诊，也就收到了我们医疗小组，由我主管。
这个患者该怎么分析病情呢？我还是按照梁主任诊断腹痛的九问九思法吧，就是疼痛问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。原因逻辑思维九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。
经过我详细地询问，她没有严重的腹部绞痛，也没有发烧，我又问她有没有恶心呕吐和尿*色尿，她还是回答没有！做了详细体格检查，也没有明显的阳性发现，这可怎么办呢？家里的磁共振MRCP没有发现结石，要不要重复检查？按照卫计委要求，医院检查结果可以互认，也就是说可以相信，但是，这个患者按照带来的检查单，确实无法明确病变的原因，于是，我还是选择了一些基本检查，为患者开具了血常规，肝功能，腹部增强CT。结果血常规及肝功能检查未见异常，腹部增强CT提示：肝门部胆管结石或炎性病变可能，胆总管、肝内胆管轻度扩张。根据梁主任平时的讲解，肝内外胆管扩张，常常反映胆总管末端或者胰腺头部有问题，需要认真排查。但是患者疼痛不符合结石疼痛特点，又没有*疸和发热，究竟有没有胆总管结石？这让我的诊断陷入了困境！我请教了陆小丹老师，她告诉我，患者不会按照教科书害病，根据肝内外胆管扩张，再加上CT怀疑结石，还是应该重复做MRCP，结果再次的MRCP回示：胆总管结石，肝内部分胆管及胆总管稍扩张，证实了胆总管结石的诊断。
就在10月3日，我们请丁辉老师给患者做了ERCP，取出了胆总管内的石头，
病因查清楚了，也成功做了取石治疗，患者和家属悬着的心终于放了下来。虽然患者的器质性结石取了出来，可是老太太还有腹部隐隐作痛，我们再次按照九问九思，考虑可能是功能性胃肠病伴焦虑，于是给患者加用了调节睡眠及抗焦虑药物，老太太的症状得到了明显好转。
我们给老太太开了熊去氧胆酸口服，预防胆结石复发，同时嘱咐她定期复查腹部彩超，发现问题及时就诊！现在她已经高高兴兴地出院了。
通过这个患者的诊治过程，我深深体会到：1、患者是不是需要重复检查？需要看检查结果能否解释患者的疾病，如果觉得有偏差可能，还是需要再次检查。2、按照诊疗思路诊治疾病，既不会走弯路，又不容易漏诊，同时也能尽快为患者诊断明确，提供更好的诊疗服务，为患者减轻痛苦。
平舆县人民进修医师崔刚强
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