临床上习惯将恶性肿瘤直接侵及或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻而引起的*疽称为恶性梗阻性*疸，根据阻塞部位一般可分为高位胆道梗阻和低位胆道梗阻。高位胆道梗阻多指高位胆管癌，即肝门部胆管癌，肝门部胆管癌又称Klabtin瘤：部分胆囊癌可向肝管方向浸润发展，也可致高位胆道梗阻；后者系壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻。通常包括胰头癌、胆总管下端癌及壶腹癌等。低位胆道肿瘤的经典手术方式为胰十二指肠切除术，外科处理原则相对比较统一，而肝门部胆管癌因其解剖部位特殊、切除范围不同、机体受累状态和相应的术前准备不同，以及术者技术经验等差异，在临床实际处理上存在着颇多问题和争议。本文结合国内外文献和笔者的临床经验，拟就肝门部胆管癌的术前相关准备尤其是减*问题作一讨论。
1严重的*疸对机体的影响
1.1对肝脏的影响
胆道梗阻可造成肝细胞受压甚至坏死，线粒体肿胀、变性，内质网增大、溶酶体等细胞器增多。肝细胞坏死时血中丙氨酸氨基转移酶升高；线粒体膜通透性增高或线粒体崩解时，血中天冬氨酸转氨酶同工酶升高。胆汁酸浓度增高时，限制肝细胞中细胞色素P的形成而影响肝细胞的有氧代谢。阻*时肝脏损伤的机制较复杂，包括内毒素吸收增加、肝脏清除内毒素的能力下降、肝脏有效血流量减少、氧自由基介导的肝损伤、内毒素激活单核-吞噬细胞系统使其释放出肿瘤坏死因子，并使肝细胞钙稳态失调等[1]。胆道梗阻时，经肝脏处理的代谢物质不能经胆汁排出体外，逆流入血，外周血液内胆汁酸含量升高，沉着于组织内，可引发炎性反应；在皮肤和汗腺中积存，引起瘙痒。如果梗阻持续存在，门静脉周围沉积的网状蛋白转变成Ⅰ型胶原，引起胆管周围瘢痕纤维化，进一步加剧胆汁淤积，尤其合并胆道感染时胆管黏膜的萎缩和组织化生可并发胆管上皮黏膜下层炎性细胞浸润和纤维化。肝内纤维化对肝窦血流的机械性压迫导致继发性门静脉高压。继续梗阻会使小叶周围有严重的纤维化。
1.2对胃肠道的影响
梗阻性*疸时，胆汁进入肠道的量减少或缺乏，使得肠道内微生态环境发生了很大变化。首先是pH值发生了变化，有利于肠道细菌繁殖；其次是肠道内胆盐缺乏(胆盐属肠道清洁剂，明显抑制细菌生长)，使得肠道细菌过度生长，尤其是厌氧菌。细菌过度生长导致内毒素生成过多，容易发生内毒素易位。
1.3对其他脏器的影响
增多的内毒素通过各种细胞因子和前列腺素介导，可以是对肾脏直接的毒性反应，也可以对肾血管和其他血管有强烈的收缩作用，引起肾血流减少，提高肾血管对缩血管物质的敏感性。胆盐作用、血管扩张物质的增加、肾皮质血流减少和对α肾上腺素能受体作用的敏感性增加等均可造成不同程度的肾功能损害，甚至引起急性肾小管坏死导致肾衰竭。由于胆盐不能进入肠道，影响脂溶性维生素A、D、E、K的吸收，使维生素K缺乏，肝脏不能合成维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，继发肝损害又可致各凝血因子缺乏，引起出血。
恶性梗阻性*疸时胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，同时合并肿瘤性因素，可造成机体一系列系统性病理生理紊乱：如高胆红素血症、高胆汁酸血症及异常的内毒素血症等；脂肪吸收与代谢障碍，导致凝血功能障碍，表现为凝血酶原时间延长和临床出血倾向等；机体免疫功能低下及吸收障碍性营养不良等，这些改变是严重梗阻性*疸情况下外科手术的高风险性的病理生理学基础。同时恶性梗阻性*疸的外科治疗多为手术损伤较大的根治性切除手术，如肝门部胆管癌根治术，因此常造成手术后的高并发症发生[2]。
2肝门部胆管癌的特点
肝门部胆管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCC)，是指发生于胆囊管开口以上的肝总管、左右肝管和其汇合部的黏膜上皮癌，又称Klatskin瘤，约占全部胆管癌的60％~70％。HCC总体发病率虽然不高，但最近逐年增多的趋向却十分明显，而且病变确诊时，往往为中晚期。HCC多为高分化腺癌，生长缓慢，主要沿胆管壁向皮下生长，少有远处转移。由于肿瘤位于解剖复杂的肝门区域，位置深，发病时常合并门静脉和(或)肝动脉、尾状叶胆管受累，所以绝大多数为Bismuth-CorletteⅡ型以上，须联合肝切除才能达到根治效果，手术难度和风险较高。有文献报道，其根治性切除率为14％~90％，术后3年、5年生存率分别为37%~60%、20%~42%[3]。免疫系统受损[4]，肠道菌群易位，内毒素血症，肝脏再生能力下降等，进而使得患者的手术耐受力降低。术后并发症的发生率和病死率随之增高。目前，HCC多在大型的、具有丰富临床经验的肝胆外科疾病诊治中心进行诊治。
3恶性*疸术前减*的历史
早在年，Whipple等[5]首先提出了对于重度*疸患者先行胆囊胃肠吻合或胆囊造瘘术进行胆道引流，降低胆道压力，减轻*疸，改善肝脏功能，二期再行根治性手术。20世纪70年代初经皮肝穿胆道引流(percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD)技术逐渐成熟，并在日本得到广泛应用，欧美也开始应用此技术。年Takada等[6]、年Nakayama等[7]、年Norlander等[8]及年Gundry等[9]通过临床观察均对恶性梗阻性*疸根治性手术及PTCD的术前减*价值给予肯定。70年代后内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreato-graphy，ERCP)技术日趋成熟，又出现了通过植入胆道内支架进行减*的方法[10]。但在80年代中期开始一些欧美学者提出疑问，年McPherson等[11]报告65例恶性梗阻性*疸患者的临床处理经验，31例未减*一期手术，手术死亡率19％；34例先减*后二期手术，手术死亡率32％，认为应用PTCD术前减*对降低手术死亡率是没有价值的。自此，关于恶性梗阻性*疸的患者，尤其是肝门部胆管癌的患者术前是否应该常规进行减*，一直争议不休，本文将对减*的必要性做出探讨。
4肝门部胆管癌术前是否应该减*
*疸对机体的影响在文章第一部分已做了详细的阐述，可以明确，严重的*疸将对机体的肝功能、肾功能、免疫功能、凝血功能造成巨大影响，如若患者在严重*疸的情况下进行手术，则相应的术后肝衰竭、肾衰竭、出血、吻合口瘘、肺部感染的风险将大大增加。争议的重点在于，对于严重*疸的患者，术前减*是否能有效地降低以上种种并发症发生的几率，即减*的必要性。因此，摆在我们面前有两个问题：第一，减*的指征。当患者*疸不是很严重的时候，对机体各个脏器的影响就很小，那么结果就是减*组与非减*组围术期并发症发生率并无明显差异。所以研究清楚到底何种程度的*疸需要减*显得尤为重要。在第一个条件的基础上，再来详细地分析减*之后并发症的发生率，做比较。在这之中，还有减*方式的比较，目前主流的术前减*方式为内镜下鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD)、PTCD。下面就这几个方面作出进一步探讨。
首先是减*的指征。关于肝门部胆管癌减*指征，尚未达到明确的共识，总结文献，可得出以下结论：长期*疸、伴有胆管炎、肾衰、营养不良、即将行新辅助化疗的患者需要减*处理[12]。但具体到*疸的数值上，*志强院士[13]建议只有在施行广泛肝切除或不宜早期手术且TBilμmol／L时才行减*。田伏洲等[14]用年龄及胆红素这两个因素建立了一个经验性公式：减*指标=年龄(岁)×3+TBil(μmol/L)，若指标大于，则进行减*。我们团队根据多年经验总结，目前对总胆红素TBiLμmol/L的患者进行术前减*。第二步，就是根据减*的指征来进行前瞻性研究，综合评价。目前还缺乏大数据和大样本分析，在以后将进行此类研究，从而确立术前减*的金标准，以减少患者围术期并发症的发生率，改善患者预后。
关于减*的方式，大致可分为外引流和内引流两种，均为有创性操作，可引起不同的并发症，导致*疸患者病情加重，甚至被迫放弃后续的根治性手术，这也是多数学者不将术前减*列为常规手段的原因之一。需强调的是，术前减*必须有良好的影像导引设备和操作技术熟练的医生，方能降低医源性创伤和相关并发症的发生风险。外引流包括PTCD和ENBD。前者引流适用范围较广，操作相对简便快捷，但是存在引流管堵塞，穿刺出血，引流管脱出，引流管相关感染等并发症。ENBD可以缓解胆道压力、降低*疸、控制炎症，尤其对急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎作用十分显著，并且微创，可避免部分急诊手术。内引流方式更合理，但是主要应用于恶性肿瘤致胆管远端狭窄、*疸重、身体条件差、需要引流时间较长的患者。对于高位胆管癌，仍然要选择PTCD为首选方式。对于外引流导致的胆盐丧失，可以采用口服胆汁的方式自体回收利用。
5结论
肝门部胆管癌的治疗目前仍然采用以外科手术为主导的综合治疗，由于手术多涉及到肝脏切除，则术前肝脏耐受以及全身多脏器耐受力评估就显得格外重要。笔者认为，在一定的减*指征下选择合适的减*方式、减*时间，将有益于改善患者的脏器功能，改善患者的预后。但目前还需要多中心合作的前瞻性研究来进一步确定减*的金标准。相信随着医疗技术的进步，医疗知识的完善，一定可以达成新的共识，改善高位胆管癌的预后。
参考文献
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[2]*强,刘臣海.恶性*疸术前减*的争议[J].肝胆外科杂志,7,15(3):-.
[3]AKAMATSUN,SUGAWARAY,HASHIMOTOD.Surgicalstrategyforbileductcancer:Advancesandcurrentlimitations[J].WorldJClinOncol,,2(2):94-.
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