腹腔镜下胆总管囊肿切除术后吻合口狭窄问题 [复制链接]

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汤绍涛,常晓盼.腹腔镜下胆总管囊肿切除术后吻合口狭窄问题[J].临床小儿外科杂志,,18(7):-.DOI:10./j.issn.-..07..

汤绍涛,常晓盼

华中科技大学同医院小儿外科(湖北省武汉市,)

基金项目：卫计委公益性行业科研专项基金（编号：）

摘要：腹腔镜囊肿切除肝门空肠吻合术用于治疗胆总管囊肿已有20余年历史，操作方法也趋于成熟。目前，随着产前检出率的提高和手术时机的提前，腹腔镜术后吻合口狭窄成为患儿接受再次手术的最主要原因。为达到更理想的手术疗效，笔者结合临床工作经验，归纳了腹腔镜胆总管囊肿近端切除术和吻合术中的注意事项。

关键词：腹腔镜;胆总管囊肿

先天性胆管扩张症又称“胆总管囊肿”(choledochalcyst，CC)，约80%的患者在10岁前被诊断，而手术是该病唯一的治疗手段。自年Farello等[1]提出腹腔镜下胆总管囊肿切除和肝门空肠吻合术以来，该术式因具有微创、安全、疗效理想等优势而被广泛采用，并逐渐进入成熟阶段。但近年来，随着越来越多的CC患儿在产前被发现，因此新生儿期接受手术的患儿也越来越多。虽然腹腔镜下CC手术近期结果令人满意，但术后吻合口(肝门肠吻合口)狭窄时有发生，并成为患儿接受再次手术的最主要原因[2,3]，应引起临床医生的高度重视。

文献报道开腹手术吻合口狭窄的发生率为6%~40%[4-6]，而腹腔镜手术为0.6%~28.6%[7-12]。本中心自年开展腹腔镜下CC手术以来，截至年1月已完成腹腔镜CC切除肝门空肠吻合术例，吻合口狭窄发生率为3.8%，平均发生时间为术后4.7年(1~10年)[13]。从狭窄发生率的数值上看，似乎腹腔镜CC手术的治疗效果优于开腹手术，然而仔细分析后发现结果并非如此。第一，几乎所有关于腹腔镜技术切除CC的报道都是回顾性的，很多报道在与开腹手术结果进行比较时都依赖于历史对照，但忽略了开腹手术技术已经得到不断改进的事实；第二，在一些研究中病情较重和(或)较复杂的患者往往会接受开腹手术而非腹腔镜手术[8,14]；第三，腹腔镜吻合技术是腹腔镜手术中最困难的操作，需要足够的训练时间和一定的操作天赋。为了吻合方便，许多文献描述的是腹腔镜肝管-肠吻合而非肝门-肠吻合，这样可能忽略肝管狭窄的情况[3,7,8,13-23]；第四，腹腔镜CC切除术后随访时间较短，通常不超过5年[15,17-20]，因此长期随访结果无法评估，而吻合口狭窄可能发生于术后10年或更久[13,24]；第五，为了获得较宽的初始吻合口径(1cm左右)，有些医生选择保留“喇叭口”(即部分扩张胆管)，而残留的病变肝外胆管会增加远期癌变的风险[25-28]，且癌变最常见的受累部位是胆肠吻合处或附近的肝管[29]。

为尽量避免和减少腹腔镜下胆总管囊肿切除术后吻合口狭窄的发生，笔者认为，在腹腔镜下胆总管囊肿近端切除术和吻合术中应注意以下几点：①吻合口狭窄多发生于Ⅰa型和Ⅳa型囊肿[4,30-32]，仔细阅读MRCP和术中胆道造影结果，有助于了解肝门胆管及肝管形态；②近端应完整切除扩张的胆总管及肝总管，同时切开左肝管肝外段(有时也包括右肝管)，显露左右肝管的开口；③有肝门胆管狭窄的患儿需要切开成型，显露狭窄上的肝管；④对于新生儿和小婴儿，即使切开左右肝管分叉，吻合口径仍小于5mm，不可留下病变“喇叭口”，应完整切除，可以采用肝门埋入空肠的吻合方式[33]；吻合部并非肝总管，更非胆管，而是肝门(即左右肝管劈开后部位)开口。由于胆管断端深陷肝门内，肝管空肠吻合操作难度大，因此机器人手术更有优势。

此外，腹腔镜手术的短期优势(术后疼痛轻、美容效果好)不能分散我们对长期结果的注意力，应做好术后5年、10年甚至更长时间的随访工作。

总之，胆总管囊肿手术治疗的首要目标是保证患者的长期健康，而腹腔镜技术只是一种微创手术方法，如果想要腹腔镜下CC手术成为新的“金标准”术式，则需要通过根治性囊肿切除和宽大肝门空肠吻合术来实现。

参考文献略