什么是优秀的一助
引言
不仅限于肝切除的时候，所有手术中助手的操作都是手术成功与否的关键一环。术者想要在该切开的地方能准确的切开和该结扎的地方能可靠地结扎，手术野展开等就很重要，而这是助手应该做的事。下面从几个方面讲述进行肝切除时优秀的助手应该做的基本的操作。
1.肝的游离和翻转
在处理肝静脉根部、Arantius管及肝短静脉时，必须把肝脏向不同的方向牵引。为了便于操作，最初要经肝脏向后腹膜游离。这个时候一助操作的基本要领是使术者要切开的浆膜和结缔组织处于张紧的动态。
（1）从镰状韧带向下腔静脉前面游离
沿着肝的表面切开镰状韧带时，在隔肌下缘将下腔静脉前壁显露出来。一助的左手在把肝压向后方的同时将其向足侧牵拉，右手用镊子和术者的左手一起把镰状韧带的切离部向前上方牵引，随着镰状韧带的张紧，韧带和肝脏之间的疏松的结缔组织就显露出来。保持左手食指在镰状韧带和下腔静脉的左侧、III指在中间、IV/V指在右侧的状态进行牵拉，使张紧的部分展开以便于切断（图1）。
（2）右冠状韧带、三角韧带的切断
镰状韧带的切开向右延伸，自然就进入到右冠状韧带及三角韧带的部分。与镰状韧带相比，冠状韧带和肝脏之间的结缔组织较窄，因此注意不要切入膈肌和肝内。要点是在将将离开肝脏的地方切离。一助用手握住尽可能多的肝脏，不要在一点上抓的很深，并保持这个姿势向左下方牵引。向深部切离时，将肝脏向腹侧上牵。右手用镊子、Kelly钳子或长的Cooper剪刀将切离部附近的膈肌向后上方推开。
（3）肝肾韧带的切断
肝肾韧带在肝脏的附着处是肝脏裸区的最后方。靠近肝附着处切断肝肾韧带后分离裸区后，以下腔静脉为目标向深部进行分离。一助不拿钳子和镊子，用左手将被后腹膜包裹的肾脏向下后方牵拉。到下腔静脉和肾上腺的附近时，用左手的III、IV、V指把肾脏向足侧牵拉，用食指将下腔静脉压向左侧。右手把右半肝握住向前上方牵引，使要切开的部分张紧。二助用鞍状钩将腹壁向右后方牵开，用肝脏拉钩将切开部位附近的膈肌向头侧牵开以充分展开视野（图2）。这时，将手术台向左侧倾斜已充分显露肝右叶后面的视野。根据手术的情况进行准确的判断、对麻醉师和巡回护士发出这样的指示是一助的工作。
一助左手要扩大视野，右手使切离部附近绷紧。
2.肝短静脉的处理
在尾状叶切除和游离牵起肝静脉时，必须要进行肝短静脉的切断、结扎。处理的方法包括：游离左外叶，从左侧开始边翻转尾状叶边切断肝短静脉；从右侧开始边游离右叶并切断肝短静脉；不游离肝脏，在肝门的后方边从下腔静脉剥离尾状叶边处理肝短静脉。无论何种方法，一助和二助的基本要领都是将尾状叶和下腔静脉之间张紧，保证肝短静脉易于辨认和有一定的距离以便于穿过结扎线。从右侧开始处理时，一助的左手把下腔静脉推向后下方，右手用镊子把相应部位的尾状叶向前上方挡开。开始时夹着尾状叶下缘牵开，到头侧后连同肝脏一起牵开。二助的左手把已经游离的肝右叶向前上方牵引，右手把右侧腹壁向右上方牵开。这时二组无法看见肝短静脉，指示牵引的力量和方向是一助的任务。术者掏过肝短静脉后，一助的右手松开镊子、递给结扎线。右手离开牵引部位则视野变得不清楚时，术者用自己的左手递线，一助和二助应该保持术野清楚。结扎全部由术者进行（图3）。
拉钩脱手则视野就不情，一助也要注意拉钩的情况。
3.尾状叶门静脉支的处理
在游离牵起肝门部的门静脉和切除尾状叶时，有必要结扎、切断门静脉分叉部和左右门静脉支发出的尾状叶门静脉支。切断右尾状叶门静脉支时，二助的右手用肝脏钩将S4向头侧牵引，使得肝门有良好的视野。左手用吸引器或者吊带将剥离的动脉向左上方牵拉，用小拉钩把门静脉向左牵开，使得动脉、门静脉和血液不会妨碍视野。从门静脉右支后下方开始处理时，一助把横结肠和胰尾部向左下方牵引，右手用镊子把术者左手镊子对侧的尾状叶门静脉支附近的门静脉右支向前上方牵引，尽可能的将尾状叶门静脉支伸长并张紧。处理门静脉右支后上方时，一助的左手将门静脉或者肝十二指肠韧带向后下方牵引后，二助用肝脏拉钩展开肝门部的视野。一助用食指和中指把左右分叉部附近的门静脉主干压向后下方，门静脉右支的头侧就容易显露。一助的右手和术者的左手用镊子将尾状叶门静脉支的分叉部附近的门静脉右支压向足侧，尾状叶门静脉就被拉直了（图4A、B）。
尾状叶门静脉要尽量露的长一点，保持绷紧状态才容易穿结扎线及上钛夹。
4.肝断面上的结扎
肝切除时，肝断面上结扎的机会很多，部位不同难易程度也不同。也有一助因一次打结失误而导致意想不到的大出血的情况。任何部位一定要能可靠结扎，平时的训练很重要。肝段支以上的粗的脉管和Glisson结扎比较容易，而像肝静脉支那样细的、壁又很薄容易割断的脉管，结扎时不能有牵拉。其要点是：
l线的牵引方向与肝的断面平行；
l手指不应该压向肝的断面；
l断面位于尽可能浅的术野；
l断面不能和手术台平行；
l压向后方的手指不能朝着肝脏还没有切开的方向；
l第1结完成后做第2结时，不能使结扎点有张力等（图5）。
5.肝内胆管空肠的吻合
肝切除方式不同，胆管切断的部位也不同，有1支或数支（有时有7~8支）的肝内胆管与空肠进行吻合，难易程度各有不同，但都是一些基本操作。以在扩大右半肝切除时分别切断左内叶支（B4）、左外叶内支（B3）和左外叶外支（B2）后的吻合为例，对一助的基本操作进行叙述。首先，对相邻的胆管作胆管成形，使得空肠侧的吻合口数尽可能少。B2、B3、B4从背侧向腹侧纵向排列，吻合从B2、B3、B4的足侧（后壁）开始，缝合线全部穿过后，将胆管和空肠拉紧并结扎。在此之后从头侧（前壁）开始吻合，方法同前。二助的右手须使左肝勿向右侧膈肌方向滑落，并保持肝脏断面的位置，使得成形后纵向排列的胆管的位置尽量的浅并和手术台成锐角；或者把肝圆韧带向左前方牵引以固定胆管的位置。右手用前端细的吸引管把吻合口附近的血液、胆汁、肠液等吸净，保持进针的部位有良好的视野。
一助与术者的左手相呼应，牵引胆管壁和空肠壁，使术者易于看清胆管内腔或者空肠内腔的进针点、出针点。从胆管的下壁（一般吻合口的后壁）进针的时候，一助右手持镊子提起胆管的上壁，将其压向肝侧及头侧，胆管内腔就开大了（图6A、B）。前壁（头侧）吻合从空肠侧进针的时候，一助右手将已缝合空肠的后壁用镊子压向头侧，空肠内腔就开大了，针容易穿出。从胆管侧进针的时候，从胆管内腔将已缝合的后壁压向足侧，吻合口内腔开大，有助于针的刺入。
要确保进针点和出针点的视野。
6.肝静脉的暂时止血
在不同的术式中，都必须治着肝右、肝中静脉等粗大静脉进行分离，显露出较长一段后才能进行离断。这时若将汇入肝静脉的细小分支牵拉断、肝静脉破裂则会出现止血困难的情况。这种出血控制的要点是：1.不要慌忙钳夹住或立即缝合止血，一助要立即用指尖轻轻压住出血部位，并将此处上、下游的肝静脉慢慢地显露出来，待出血部位的全貌显露出来后再考虑如何处置；2.小的损伤时，仅靠压迫即能止血。压迫时用手指轻轻将孔盖住即可，对肝静脉过分用力压迫导致血流阻断的则只会增加出血量（图7）；3.肝静脉主干拧转时，压迫止血只会加重损伤。肝脏的位置和拉钩方向的检查是一助的工作。
不要着急，轻轻压住止血点，检查有无肝静脉的扭曲。
小结
以上结合肝切除的主要步骤，对一助、二助的基本操作加以了叙述。根据切除术式的不同，肝断面也各不相同，但不管什么样的断面，都是为了将其展开并确保术者的操作（胆管血管的露出、切离、缝合等）视野并使其容易操作。另外，不管是什么样的断面，为了能迅速可靠地结扎，每日练习准备是非常重要的。
张俊鸽史志勇编辑
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