北京皮肤病专科医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/160306/4781506.html病例摘要
病例一
一般情况
男性，27岁。
主诉
腹部CT发现阑尾肿物49天。
现病史
患者49天前行腹部CT检查发现阑尾肿物，10天前自觉右下腹疼痛，间断性发作，未在意，5天前疼痛加重，前往我院急诊就诊，腹部CT仍见阑尾肿物，给予抗感染对症治疗，效果不明显，昨日门诊复查，考虑阑尾囊肿，为行进一步治疗收入黏液瘤科。睡眠正常，饮食活动良好，二便通畅。
既往史
-09-30于我院行“经尿道输尿管肾盂软镜激光碎石取石术+输尿管支架置入术”，后于我院行“输尿管支架取出术”，PSS评分：0分。否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认重大外伤史，否认输血史。预防接种史不详。
查体
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，全腹未触及明显包块。双肾区无明显叩击痛，肝浊音界存在，叩诊呈浊音，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及高调金属音。
辅助检查
腹部CT：回盲部未见明显异常，阑尾显示清晰、增粗，壁欠光整，伴少许钙化，可见多发突起，周围未见渗出改变，考虑粘液瘤。
腹部B超：右下腹腹腔内可见盲管状结构，开口处纤细，约0.4cm，自起始部至尖端膨大，整体范围约6.3×1.2cm，尖端膨大外突，范围约1.7×1.0cm，起始段可见两处外突，范围分别约0.6×0.3cm、0.8×0.7cm，边界尙清，内透声差，未见明显血流信号。其尖端另可见长0.3cm强回声斑，后方声影不明显。周围未见明显增厚网膜回声。阑尾肿大以尖端为著，并多发阑尾壁结节样凸起及钙化，考虑阑尾肿瘤性病变可能。
初步诊断
阑尾肿瘤性病变性质待查
诊治经过
住院完善相关检查，排除手术禁忌，行腹腔镜阑尾切除术，术中见大网膜包裹右下腹腔，盆腔未见积液，肝脏、胆囊大小色泽正常，腹膜、膈肌腹膜、大网膜、胃及肠管表面未见异常，阑尾位于盲肠后位，轻度增粗，约5×1cm，未见化脓及穿孔，中部及尖端均可见一直径约1cm的肿物突出于浆膜，并被大网膜包裹。术中送检阑尾一条，长8cm，直径0.5cm，体部及尖端管壁增粗，最大直径1.5cm，体部及尖端浆膜见一凸起，大小分别为0.8×0.5×0.5cm及1.5×1.5×0.5cm，管腔内容灰白色粘稠物，壁厚0.1-0.2cm。
讨论问题
1.阑尾黏液性肿瘤与非肿瘤性病变病理诊断及鉴别诊断？
2.进一步临床处置？
病例二
一般情况
女性，65岁。
主诉
右下腹痛20小时。
现病史
患者入院20小时前无诱因出现下腹部不适，轻度胀痛，逐渐扩散至右下腹部，疼痛为持续性，阵发加重。无恶心、呕吐，无发热等症状。于我院急诊就诊后诊断为急性阑尾炎，给予抗生素治疗后疼痛略有缓解，为求手术治疗入我院普外科。患者自发病以来精神差，排便一次，大便性状正常，排便后腹痛无缓解，小便正常。
既往史
高血压病史多年，口服“硝苯地平，阿司匹林”，血压控制满意，曾有高血脂病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史。预防接种史不详。
查体
腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，未见腹部静脉曲张。下腹部腹肌略紧，右下腹及下腹部压痛反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，双肾区无明显叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及活跃及亢进。
辅助检查
血常规：白细胞数20.41×/L。
腹部B超：右下腹阑尾区扫查，可见范围约4.9×1.1cm盲管样结构，压痛明显，周围网膜回声增强，其周边可见少量液性区，最深约0.6cm。右下腹盲管样结构，考虑肿大阑尾。
腹部CT：阑尾根部饱满，阑尾失去正常形态，周围可见多发渗出性改变及肿大淋巴结影，累及回盲部，回肠末端前方可见钙化灶。符合阑尾炎改变。回肠末端前方高密度灶，钙化淋巴结？
初步诊断
急性弥漫性腹膜炎
急性阑尾炎
高血压
高脂血症
诊治经过
住院完善相关检查，排除手术禁忌，行腹腔镜阑尾切除术，术中见腹腔有淡*色脓性液体，阑尾位于盲肠外侧位，阑尾肿胀，约7×1cm，与周围组织粘连。术后病理示：送检阑尾一条，长8cm，直径1cm，壁厚0.2cm，浆膜面充血附脓苔。
讨论问题
1.病理诊断及鉴别诊断：急性化脓性阑尾炎？
2.进一步临床处置？
病例三
一般情况
女性，66岁。
主诉
转移性右下腹痛1天。
现病史
患者入院1天前无明显诱因出现上腹疼痛，定位不清，伴恶心，无呕吐，无发热、腹泻，无呕血、黑便。后腹痛转移并固定于右下腹，来我院急诊，考虑“急性阑尾炎”，为进一步诊疗收入我院普外科。患者发病以来，神志清，精神可，睡眠欠安，未进食，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
糖尿病史10余年，口服二甲双胍1片2-3次/日，血糖控制可。焦虑失眠病史10余年，口服左洛复半片/晨起，美时玉半片/睡前。12年前因子宫肌瘤行子宫及单侧卵巢切除术。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、高血压等慢性病史。否认重大外伤、其他手术史，否认输血史。否认药物、食物及其他物质过敏史。预防接种史不详。
查体
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。下腹部可见手术瘢痕，愈合可，腹肌无抵抗，下腹压痛，以右下腹麦氏点为主，反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，双肾区叩击痛未查，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音2-4次/分，未闻及肠鸣音亢进及气过水声。
辅助检查
腹部B超：右下腹阑尾区扫查，可见盲管样结构，范围约7.0×0.8cm，未见明显血流信号。右下腹盲管样结构，考虑肿大阑尾。
腹部CT：阑尾增粗，浆膜面毛糙。小肠管腔未见明显扩张及积液。阑尾炎可能大，请结合临床。
初步诊断
急性弥漫性腹膜炎
急性阑尾炎
焦虑症
糖尿病
子宫及单侧卵巢切除术后
诊治经过
住院完善相关检查，排除手术禁忌，行腹腔镜阑尾切除术，术中见腹腔有淡*色脓性液体，阑尾位于盲肠外侧位，阑尾肿胀，约7×1cm，与周围组织粘连。术后病理示：送检阑尾一条，长7.3cm，直径0.8cm，浆膜面充血附脓苔，壁厚0.3cm。
讨论问题
1.病理诊断及鉴别诊断：急性化脓性阑尾炎？
2.进一步临床处置？
病例四
一般情况
女性，35岁。
主诉
反复右上腹痛1年，发现胆囊结石2月。
现病史
患者入院1年前进食后出现右上腹痛，为持续性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无发热，无心慌、胸闷、憋气等症状，医院就诊，给予解痉、止痛等治疗，好转后出院。2月前患者行腹部超声检查时，发现胆囊结石，长径约1.5cm，建议观察。后患者为求进一步诊治于我院求诊，建议行手术治疗，门诊以“胆囊结石”收入我院肝胆外科。发病以来患者精神可，饮食可，睡眠可，大便可，成型规律，尿量正常，体重无明显减轻。
既往史
12年前行剖宫产术。否认肝炎、结核等传染病史，否认心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史，否认外伤史，否认输血史。否认药物、食物其他物质过敏史。预防接种史不详。
查体
腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，未见腹部静脉曲张。腹肌无抵抗，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，双肾区无明显叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，未闻及活跃及亢进。
辅助检查
腹部B超：空腹胆囊形态正常，大小9.7×2.4cm，壁欠光滑，壁厚0.2cm，囊内可见一个强回声斑，长径1.3cm，后方伴声影，随体位改变可移动，肝内外胆管无扩张。脂餐试验1小时后胆囊8.9×1.9cm。胆囊结石；肝脏、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。
初步诊断
胆囊结石
诊治经过
住院完善相关检查，排除手术禁忌，行腹腔镜下胆囊切开取石术+腹腔镜阑尾切除术，术中见胆囊大小约8.0×3.0cm，壁不厚，无水肿，囊壁血管清晰，周围无粘连。探查胆囊腔，胆囊腔内可见1枚黑色结石，长径约1.0cm。向盆腔探查，发现阑尾肿胀，浆膜充血水肿，考虑单纯性阑尾炎，行阑尾切除术。术后病理示：送检阑尾一条，长7.5cm，直径0.8-1.2cm，阑尾表面灰红色、略粗糙，切面管腔扩张。内见灰*色分泌物。
讨论问题
1.病理诊断及鉴别诊断：急性化脓性阑尾炎？
2.进一步临床处置？
主办：教育处
承办：病理科
病例提供：李方
编校：孟畅
编辑：韵文萍
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