摘要
肝外胆管（EHBD）良性疾病的手术分为截石术（即胆总管切开术）或转移术（即，胆总管空肠吻合术）。由于技术挑战，用于这些手术的腹腔镜方法尚未获得世界范围的普及。腹腔右上腹有利于腹腔镜手术，腹腔镜胆总管空肠吻合术是安全可行的。在这里，我们总结了胆总管切开取石术的实际操作过程中的技巧和陷阱。腹腔镜胆总管切开取石术主要闭合导管切口和经胆囊C管引流术具有出色的临床效果；但是，需要在没有内镜括约肌切开术的情况下紧急胆道引流和术前切除麻醉危险因素。切勿直接将弹性缝合线结扎在胆囊管上。在EHBD附近进行间断缝合是止血的首选。为了防止EHBD的逐渐撕裂，将全层间断缝合线放置在导管切口的上下边缘。胆道镜检查只有双向操作。使用专用钳无创伤地抓住胆管镜对于智能操作很重要。术中清除结石的时间占手术时间的大部分。而且，专用钳是用于无创地抓握胆管镜的重要工具。胆管镜的损坏需要昂贵的维修。腹腔镜胆总管切除术涉及技术难题。作者希望这份带有视觉解释和文献综述的文档对熟练的外科医生有帮助。关键词：腹腔镜手术；胆总管切开术；胆管；腹腔镜检查；普外科核心提示：腹部的右上象限有利于腹腔镜手术。腹腔镜胆总管切除术是安全可行的，尽管这种腹腔镜方法存在技术难题。内窥镜括约肌切开术破坏了奥迪括约肌的生理功能。腹腔镜胆总管结石切除术具有极好的临床效果；但是，术前需要紧急胆汁引流和麻醉危险因素的清除。胆道造影清除结石强烈影响手术时间。胆道镜检查只有双向操作。使用专用钳无创伤地抓住胆管镜对于智能操作很重要。
介绍
腹腔镜手术已在各个领域被采用[1-8]。与开放手术相比，腹腔镜手术具有很多优势，包括失血量少，疼痛少，发病率低，术后饮食时间短，住院时间短，重新融入社会和节省成本等[1,4,9-13]。不需要先进技术如吻合重建或淋巴结清扫术（例如，阑尾切除术，胆囊切除术，远端胰腺切除术和直肠切除术）[3,5-7]的腹腔镜手术具有快速的学习曲线。因此，腹腔镜手术在全世界被广泛用于良性疾病。不幸的是，由于腹腔镜胆囊切除术[15,16]，由于技术挑战和学习曲线的延长，腹腔镜肝胆胰外科手术发展缓慢。[9,14]急性胆管炎（胆总管结石病）本身是一种良性疾病，但伴随的胆管静脉回流和随后的败血症很容易导致危及生命的情况[17-19]。肝外胆管（EHBD）良性疾病的手术治疗根据其治疗目的分类为截石术（即胆总管切开取石术）或转移术（即胆总管空肠造口术）[20,21]。普通外科医师不需要腹腔镜手术，因为它们需要高级技能和解剖学精确度[22-26]，尽管腹腔镜手术对于胆总管结石切除术和胆总管空肠吻合术是安全可行的[22,25-31]。公开手术所需的基本技能与腹腔镜手术所使用的基本技能明显不同[7,8,14,32-34]。值得注意的是，仅凭经验不足以确保成功进行腹腔镜手术[7,8,14,32-24]。在此，我们在回顾重要研究和我们自己的经验的基础上，将重点放在腹腔镜胆总管切开术的方法上，总结这种先进手术的技巧和陷阱。另外，该领域中以前的重要文件也经过了仔细的审查。
胆道系统的解剖学识别
胆道系统的解剖结构如图1A.1A所示。肝总管（CHD），胆总管（CBD）和胰内胆管组成EHBD。胆囊管内有海斯特的瓣膜（螺旋状褶皱）。胆囊漏斗囊和胆囊管汇合形成漏斗胆囊管的连接处。冠心病，胆囊管和CBD共同构成了胆道融合。胆汁引流受奥迪括约肌的生理调节。图1腹腔镜胆总管结石切开术的胆道系统和实际手术方法。A：肝总管（CHD），胆总管（CBD）和胰内胆管组成了肝外胆管。胆汁引流受奥迪括约肌的调节。在胆道造影上识别Hjortsjo曲线对于检测右肝管的后支很有帮助。B和C：胆囊底上方和头抬起（绿色箭头）。目标点是Calot三角（蓝色阴影区域）。主手术医生的两个钳（红色箭头）相对于从摄像机端口到Calot三角的轴线（蓝色虚线箭头）形成适当的角度（大约45°-60°）（红色虚线箭头）。柔性腹腔镜从上前侧（橙色箭头）提供俯视图，顺行至视觉监控器；D：从左矢状裂口到胆囊的U形线的底部高，必定涉及CHD；E：Rouviere’s沟始终累及右肝管。F：发现胆囊管颜色变白，并且在胆囊管和CHD之间形成了更宽的角度（红色箭头）。CHD：肝总管；CBD：胆总管。
急性阻塞性胆囊炎
Charcot于年首次记录了急性胆管炎。Charcot三联征（上腹部疼痛，发烧和*疸）被建议用于诊断急性胆管炎[36,37]。阻塞引起的胆汁停滞[例如，结石，肿瘤，肝功能衰竭或Oddi括约肌功能障碍（DOS）]或胆道压力升高的细菌感染容易导致胆管静脉回流和随后的败血症[17,18]。雷诺兹和达根在年将以Charcot三联症，嗜睡（或精神错乱）和休克状态为特征的临床综合征归为急性阻塞性胆管炎。此后，这五个症状被称为雷诺五联症。雷诺和达根建议，治疗这种严重胆管炎的唯一方法是紧急手术和胆道引流。朗米尔（Longmire）于年首次将满足雷诺（Reynold）五元组的严重胆管炎定义为急性阻塞性化脓性胆管炎（AOSC）。据报道，AOSC的高死亡率（8％-71％）[41-44]。AOSC常发生于老年患者[42,44]；这些患者需要紧急胆道引流。介入内镜医师可以选择内镜括约肌切开术（EST）。EST破坏了Oddi括约肌的生理功能，即使是患有DOS的老年患者也是如此。这种情况提出了一个简单的问题。EST是否是紧急胆道引流的首选，即使在年轻患者中也是如此？最初的治疗不需要单独使用EST，我们也不应忘记EST破坏了Oddi括约肌的生理功能。EST后不可能恢复Oddi括约肌的生理功能。为了保持生理机能，选择性手术优于新兴的EST。不进行EST的经乳头胆道引流可以作为紧急治疗进行。
急性胆管炎和胆管结石
急性胆管炎合并胆管结石的初步治疗已被记录[19,45]；这些患者应尽快进行胆汁引流。急性胆管炎的胆道引流的临床指征和治疗技术已明确建立。内镜经乳头状胆道引流，无论是经鼻胆道引流还是胆道支架置入，均应作为一线治疗。由于担心出血，通常不建议将EST仅用于胆道引流。DOS和解剖学异常（例如壶腹周围憩室）会导致急性胆道感染，继而引起原发性胆管结石。术前应认识胆管结石的病因。对于伴有胆管结石的患者，可以通过内镜下方法（例如，EST，乳头扩张和球囊肠镜辅助和/或超声检查指导方法）或手术治疗来清除结石[47-49]。腹腔镜胆囊切除术被认为是一种安全可行的治疗选择[22,26-28,31]。如上所述，AOSC经常发生在老年患者中[42,44]。即使在这一人群中，也应选择腹腔镜手术。对于术前病情稳定的患者，急诊和择期腹腔镜手术都是安全可行的。围手术期镇痛药很重要；但是，一些止痛药（例如阿片类药物或吗啡）会导致药物诱导的DOS[51,52]。术前应达到有效的胆道引流，避免败血症[19,45]，同时也应消除全身麻醉的危险因素（例如，不稳定的血流动力学状态，阻塞性*疸，败血症和止痛禁忌症）[53-55]。
腹部手术后胆管结石及相关胆囊炎
急性胆管炎和胆管结石是腹部手术后的关键问题，特别是在老年患者中[28,56,57]。胃切除术会通过外科手术改变胆道系统，因为不可避免地解剖淋巴结和神经会导致生理疾病（例如DOS，胆汁分泌减少，胆囊胆囊炎和麻痹性肠病）[7,58]。因此，胃切除术后很容易反复发生胆管炎和胆管结石[57,59]。严重的粘连和致密的组织通常在手术后难以治疗。此外，由于消化道吻合和术后粘连，胃切除术后重要的导管和血管的位置可能容易移位，特别是在BillrothI重建中。然而，即使对于再次手术的胆总管切开取石术，腹腔镜手术也是有利的[28,59]，即使在复杂的腹部手术后的老年患者中，腹腔镜手术也是一种安全，有效和可行的治疗方法。如果已经以Roux-en-Y方式进行了胃空肠吻合术，则可选择腹腔镜胆总管十二指肠吻合术（而非胆总管空肠吻合术）[57,60]。有腹部手术史的胆囊结石和胆囊炎患者应首选腹腔镜胆囊切除术[7,8,61]，尽管EST胆道结石术后胆囊切除术并不能减少复发性胆管炎的发生。
胆总管切除术和胆道引流的历史
Abbe于年在胆总管切除术后首次进行了胆管引流[63,64]。Deaver在年报道了使用改良的T型管引流管[63,64]。凯尔（Kehr）在年提出了T型管引流的实用性[63-67]；此后，胆总管结石切除术后的经导管T形管引流术在世界范围内变得普遍使用。T管的材料很重要，因为EHBD或腹膜腔中的低反应会由于材料的惰性而导致在管周围缺乏组织束的形成[63,64]。各种硫化橡胶产品都可以由天然橡胶和硫磺制成。硫化程度影响所得橡胶的硬度和刺激性。红色的橡胶刺激性最高，而硅橡胶的刺激性最小[63,64,68]。乳胶橡胶管是长期引流的首选，因为它们会因与物质刺激物发生组织反应而形成良好的组织束[63,64]。硅橡胶T型管通常无法引起组织道的形成[63,64,68]。选用红色或乳胶作为T型管材料[63,64,68]。急性胆管炎可通过乳头状胆道引流，EST，经导管引流（T型管）或经囊性引流（C型管）进行处理。与其他治疗方案相比，经导管T管引流的结石清除率和胆漏率更高。EST的手术发病率较高，可能会产生严重的后果。经胆囊C管引流术是一种易于获得的技术，它比其他治疗方法简化了手术过程，并具有较低的并发症发生率。通过传统的开放性手术行经导管T管引流术与经腹腔镜行经胆囊C管引流术进行胆总管结石术的选择仍然存在争议。目前，腹腔镜胆总管结石切开取石术和闭合性C管引流术优于传统的开放性手术，经导管T管引流术，这启发了HBP外科医生终止使用导管T管引流术[47,49,70]。
特意保护Oddi括约肌的生理功能
EST破坏了Oddi括约肌的生理功能，而且EST后不可能恢复Oddi括约肌的生理功能。尽管急诊EST比选择性腹腔镜手术更容易，但没有EST的经乳头胆道引流是急性胆管炎的最初治疗方法。EST的完成会破坏Oddi括约肌的生理功能。尽管许多医生可能认为反对EST的论点确实是有限的，但应避免对EST的恶意使用。为了保持括约肌功能，仅在特殊情况下（例如，患有重症合并症，严重疾病，长期*疸或先前手术导致的严重DOS的老年患者）应进行紧急EST[20,71]。矛盾的是，EST可能允许患者已患有DOS的患者，例如，老年或术后患者可能患有严重的DOS[7,57-59]。
退出的石头和相关的胆石症
胆总管切开取石术或EST后胆管中的结石复发（不是残余结石）是另一个关键问题[20,57,72]。外科手术或内镜治疗后的早期结石复发是医生的可怕事件[20,57]。尽管腹腔镜胆总管切除术为复发性结石和相关的胆管炎提供了安全可行的治疗方法[28,30,56,59]。如上所述，DOS，胆汁分泌减少和肠麻痹引起了对结石复发和相关胆管炎的担忧。选择性腹腔镜胆囊切除术完全清除胆管结石后，不会降低重复性胆管炎的复发率。应仔细评估胆管结石的病因，并应根据确定的或建议的病因选择治疗策略。尽管反对内镜处理胆管结石的争论可能确实很有限，并且即使对于复发性结石，腹腔镜胆总管结石切除术也是一种安全可行的治疗方法[28,30,56,59]，但腹腔镜胆总管空肠吻合术可能是一种可能的治疗选择，可用于胆道改道生理疾病[20,30]。
胆管结石的术前评估
清除结石时，不得残留任何结石或碎屑。专门的器械，包括内窥镜和钳，对于成功清除手术结石至关重要[74,75]。清除一些结石（例如，受累，多发或肝内结石）涉及技术挑战。手术时间受结石清除时间的影响很大[73,74]；详细的术前影像学检查可缩短手术时间。去除受累和/或大结石特别困难[27,73]，尽管术前胆道引流后即使有受累结石也会漂浮。强烈建议使用内镜逆行胆管造影术或通过引流管进行胆管造影术前评估。术前应排除十二指肠乳头憩室的存在，该憩室引起DOS，并禁忌EST。
EHBD腹腔镜手术的技术难度
胆囊结石伴急性胆囊炎是手术的指征[7,8,80];在这些情况下，炎症的严重程度可能是重要的危险因素[81,82]。EHBD的外在压迫，包括Mirizzi综合征和隐藏的胆囊管，使腹腔镜胆囊切除术在技术上变得困难[81,83]。然而，安全性的关键观点（即，胆囊管和动脉的阳性识别）的概念已于年确立。遵守该协议使得即使在严重的胆囊炎中，腹腔镜胆囊切除术也是安全的[7,8]。右上象限为腹腔镜手术的手术区域提供了合适的位置[7,30,84]，这是腹腔镜胆囊切除术在世界范围内普及的原因之一[15,16]。腹腔镜胆囊切除术成功的必要条件是腹腔镜胆囊切除术的可靠稳定性[7,8,32,34,81]。但是，技术挑战阻止了EHBD的腹腔镜手术（例如，胆总管切开术和胆总管空肠造口术）在世界范围内普及[22,23]。这些高级外科手术应由熟练的HBP外科医师掌握[24,25]。尽管腹腔镜胆总管切除术和胆总管造瘘术是安全可行的[22,25-31]，但技术挑战已阻止了这些先进的HBP手术在世界范围内的推广[22-26]。
腹腔镜胆囊切除术的实际手术过程
病人仰卧。通过脐孔实现10至12mmHg的二氧化碳气腹膜。导管切开术伴有胆汁流出，胆管镜检查需要持续的盐水流以进行腔内观察。使用盐水灌洗器和吸头（美国密歇根州卡拉马祖市，StrykeFlow，Stryker公司）。腹腔镜胆囊切除术经常需要连续抽吸，尽管抽吸会导致气腹破裂。气腹的稳定性对于在腹腔镜手术中维持手术区域非常重要。因此，作者采用了自动维护的气腹系统（AirSeal智能流量系统，美国纽约州Utica的Conmed公司）。需要具有足够光源的柔性腹腔镜（EndoeyeFlex，奥林巴斯，日本东京）；腹腔镜手术是在各种角度下进行的。上腹部共有四个工作端口。一名助理外科医生使胆囊的胃底缩回。目标站点是Calot三角；主手术医生的两个钳相对于从摄像头端口到Calot三角的轴线（图1B1B和C）相对于轴线形成足够的角度（大约45°-60°）。过窄或过宽的角度会使腹腔镜手术复杂化，包括完全的体内缝合。此外，可弯曲的腹腔镜从上前侧向上方俯视，可直视视觉监视器（图1B1B和C），因此，右上象限非常适合进行外科手术设置[7,30，84]。外科医生应该在需要时毫不犹豫地放置其他端口，因为刺切口是微创的。用位于剑突下的蛇形牵开器将肝脏固定在颅骨上。肝十二指肠韧带伸展良好。肝肾窝广泛扩张，并获得工作空间。从左矢状裂口到胆囊的U形线的底部高原，必定涉及冠心病（图（图1D），1D）和鲁维耶尔的沟，总是涉及右肝管（图（图1E），1E），已常规确认。在漏斗和胆囊管交界处发现了更白的颜色变化（图（图1F）.1F）。胆囊管和冠心病之间的角度应加宽，以防止由于这些胆管的平行连接而引起的帐篷损伤[7,32,34,81,86]（图（图1F）.1F）。安全性的关键观点建立在前部（图（图2A）2A）和后部（图（图2B2B））[33,87]。图2腹腔镜胆总管切除术的实际手术程序。A和B：在前部（A，箭头）和后部（B，箭头）方面建立了安全的批判性视图；C：在胆囊管中做半圆形切口；D：Heister瓣被仔细地破坏了；E：去除胆囊管内的结石；F：金棕色的胆汁从肝外胆管流出。C管是空心的。CHD：肝总管；CBD：胆总管。由二氧化碳气体渗透引起的气腹压力有助于形成可解剖的层。为避免意外伤害，可解剖层应尽可能靠近胆囊。组织解剖和膜切割应从正确层的可视侧开始，而不是从看不见的一侧开始。然后将胆囊从肝床中取出。胆囊管被拉直并在胆囊附近的胆囊管上做一个半圆形切口（图（图2C）.2C）。切除胆囊的全切会影响后续手术。在将C管经胆囊放置到EHBD中之前（图2D），将Heister瓣小心地破坏（图2E）。图2E）。粗心的刺入程序会破坏Heister的瓣膜，很容易对胆道融合或EHBD的后壁造成严重伤害。金*色的胆汁从EHBD流出，然后插入C管（图（图2F）.2F）。C管可用作术中胆道造影的胆道造影管。不要直接结扎弹性缝合线，以免C形管过紧。引流不足会引发术后并发症。使用弹性缝合线和夹子完成对C管的最佳经囊固定（图（图3A-C）；3A-C）；第二个夹子可防止第一个夹子打滑（图（图3D3D）。图3腹腔镜胆总管切除术的实际手术程序。A-C：使用弹性缝合线和夹子完成对C管的最佳经囊固定。弹性缝合线不能直接结扎；D：第二夹子防止第一夹子滑动；E：有意探查肝总管，胆道融合处和胆总管；F：应保留肝外胆管周围的进食和引流血管。CHD：肝总管；CBD：胆总管。在腹腔镜胆囊切除术中，应认识到CHD，胆道融合和CBD，但应避免直接暴露这些结构[7,8]。但是，在腹腔镜胆总管结石切除术中应有意探索这些胆管结构（图（图3E）.3E）。尽管已经仔细完成钝性解剖以探查EHBD的壁，但是对于良性胆道疾病，不需要对胆道恶性肿瘤进行自主神经的解剖[88,89]。应保留EHBD周围的进，引流血管，以防止导管坏死和术后胆漏（图3F3F）；EHBD的开口处应进行清晰的解剖（图4A）；4A）；不应使用能量装置，以免发生甚至轻度的热损伤。体内缝合线的放置以及随后在出血点结扎是胆管壁附近止血的首选（图4B）.4B）。如果在EHBD的前壁难以渗血，则需要一个按钮与软凝系统（VIO，Erbe，Tübingen，德国）配合使用的带吸力的形电极是安全止血的有效工具，打开EHBD后，应充分冲洗EHBD的内腔以引起胆结石（图（图4C）.4C）。然后，所有结石被完全去除（图（图4D4D）。图4腹腔镜胆总管切除术的实际手术程序。A：肝外胆管（EHBD）打开时夹锐器；B：体内缝合线的放置和随后的结扎是止血的首选。不得使用能源设备；C：EHBD的腔被充分冲洗。腹腔镜胆总管结石切开术期间需要经常连续抽吸。使用自动维护的气腹系统来保持适当的手术视野；D：所有石头都去除了；E：放置间断的缝合线，然后在导流孔的上边缘和下边缘结扎，以防止由于胆管镜操作而引起的进行性撕裂。此后，双向放置固定缝线（蓝色箭头）以打开导管孔。这些固定缝合线在腹腔镜套管针的不同位置适当地穿过腹壁。F：将间断缝合线和随后的结扎线置于导管切开切口的上，下边缘，以防止由于胆道镜操作而引起的进行性撕裂。CHD：肝总管；CBD：胆总管；EHBD：肝外胆管。在沿长轴进行穿刺切口后，将可中断的可吸收单丝缝合线（PDSII，4-0，紫色，SH-1，EthiconInc.，Bridgewater，NJ，美国）放置在所有层的上边缘和下边缘切开以防止后续操作（包括胆管镜操作）造成的逐渐撕裂（图4E4E和F）。此后，将体外缝合线与可吸收的单丝缝合线双向放置（PDSII，4-0，紫色，SH-1、90cm，Ethicon（图5A5A和B）。这些固定缝合线通过腹腔镜套管针在不同位置通过腹腔镜套管针充分固定在腹壁，该套管针具有套管针部位封闭装置（EndoClose;Medtronic，Dublin，爱尔兰）（图（Figure5C5C）。图5腹腔镜胆总管切除术的实际手术程序。A和B：双向放置固定缝线（蓝色箭头）以打开导管孔；C：通过带有套管针位点封闭装置的腹腔镜套管针，在腹壁的不同位置适当地设置固定缝线。用蛇形牵开器将肝脏固定在上，以伸展肝十二指肠韧带。D：专用的弹性钳对于成功进行腹腔镜胆总管结石切除术很重要。钳子的尖端装有硅胶垫，以免损坏胆管镜。奥林巴斯（AA；日本东京）和卡尔·斯托兹·恩多斯科普（KarlStorzEndoskope）（KPG；德国图特林根）分别提供定制的钳。E和F：应确认肝总管侧（E）的肝管分叉和胰内胆管末端（F）的特征性发现。经导管切口上下边缘处的结扎中断可防止在胆管镜操作过程中进行性撕裂（红色箭头）。移除固定缝线（蓝色箭头）。CHD：肝总管；CBD：胆总管。溢出的结石和/或受感染的胆汁应完全清除。通过腹腔镜套管针进行术中胆管镜检查对于腹腔镜胆总管切除术至关重要。专用的弹性钳可在不损坏特殊涂层的情况下充分抓住胆管镜，并允许操作胆管镜以去除结石（AA，10毫米，Olympus或CLICKlineBERCI，KPG，10毫米；KarlStorzEndoskope，德国图特林根）成功腹腔镜胆囊切除术的关键工具（图（图5D）.5D）。用常规的腹腔镜镊子直接抓握会导致内窥镜表面无法修复的损坏，应避免使用。应通过胆管镜仔细观察腔内的发现。CHD一侧的双侧肝管分叉（图（图5E）5E）和CBD侧的胰内胆管末端的特征性发现（所谓的“肌动蛋白”）（图（图5F）5F）应为确认。EHBD的直径通常10mm；根据EHBD直径选择经导管切口的初次闭合方法[91-93]。通常，经导管切口闭合和随后的初次闭合均沿长轴在相同方向上进行（图（图6A）.6A）。如果EHBD直径小于7至8mm，则应在短轴方向上进行初次闭合，以避免术后狭窄（图（图6B）.6B）。经导管切开术首先用体内结扎闭合，用可吸收的单丝缝合线的全层间断缝合线（PDSII，5-0，紫色，RB-1；Ethicon，Inc。）。图6腹腔镜胆总管切除术。A：通常，穿刺切口和随后的初次闭合均沿长轴方向相同；B：在直径小于7-8毫米的导管中，应在短轴方向上进行初次闭合，以避免术后狭窄。C和D：尽管在外科手术中经常难以附着严重的粘连和致密的组织，但是腹腔镜手术对于胆总管切开取石术是安全可行的。E和F：沿长轴做导管切开术（蓝色箭头），并在导管切开术的上下边缘放置全层间断缝合，以免在胆管镜操作过程中严重割破肝外胆管。CHD：肝总管；CBD：胆总管。最后，使用造影剂和无毒染料（靛蓝胭脂红或吲哚菁绿）通过C管进行实时术中胆道造影。仔细检查结石，胆漏和通道阻塞。在手术过程中评估胆道，尤其是通过初次闭合部分和Oddi括约肌的时间。通常进行腹腔灌洗和引流。手术后监测排泄物中总胆红素水平。
避免在腹腔镜胆囊切除术中对EHBD和胆囊导管的误认
在有开腹手术史的患者中，严重的粘连和致密的组织通常是难治的（图6C6C和D）。此外，重要的导管和血管的位置可能会移位。术中识别出“第二个胆囊管”或“辅助导管”强烈提示胆囊及CHD的误诊，建议术中胆道造影检查以发现这种误诊，Hjortsjo曲线的确诊是从右肝导管检出分支的有用方法[7,70]。没有常规胆道造影的证据，腹腔镜外科医生在指示时应毫不犹豫地进行术中胆道造影[94-98]。
在腹腔镜胆总管取石术中，专业的钳充分操作胆管镜的重要性
术中胆管镜检查是观察腔内发现和清除结石的重要程序。应避免令人沮丧的程序。术中清除结石的时间占手术时间的大部分。胆道镜检查只有双向操作。因此，无创地抓住胆管镜的专用钳是进行智能胆管镜操作和成功进行腹腔镜胆总管切除术的关键工具。传统的腹腔镜钳会严重损坏胆管镜的表面涂层。即使是轻微的损坏，也需要非常昂贵的维修，这可能会达到近美元。Olympus（产品标准号：AA）和KarlStorzEndoskope（产品标准号：KPG）分别提供定制的镊子。我们使用的实际镊子如图5D.5D所示。沿长轴进行穿刺切口（图（图6E）.6E）。此后，应将全层间断缝合线放置在导管切口的上边缘和下边缘（图6F，6F），因为胆管镜检查操作很容易导致EHBD沿其长轴严重撕裂。
胆管周围发生意外的热损伤
谨慎引起的损伤导致导管和/或血管周围组织坏死性丧失。谨慎操作，腹腔镜凝结剪和更坚固的装置可能会导致相邻结构的热坏死[32,99]，并可能随后导致延迟的热损伤。热损伤的这种扩散导致手术后胆道并发症。应小心保护EHBD表面上已发育的容器免受热损害。尽量减少间断缝合和结扎是在胆管壁附近实现止血的首选（图4B）。如果使用额外的缝合线无法安全止血，则可能允许在EHBD附近进行带抽吸的纽扣形电极和软凝系统（VIO，Erbe）止血。
腹腔镜胆囊切除术后的临床管理
术后第4天进行初始胆管造影，并根据胆管造影的目的调整造影剂。对于术中胆道造影，使用全浓度造影剂和无毒染料来检测甚至细微的渗漏和狭窄。半浓度不含染料的造影剂用于术后胆道造影，因为全浓度可能会掩盖小结石。此后，根据胆管造影结果和需要进行持续胆汁引流的方法，将C管移除。C管引流的管理很简单；经胆囊引流术很容易被乳头状胆管引流术所取代，这是使用所谓的“交会性技术”，该技术使用内窥镜插管通过导丝通过C管[-]。相反，经导管的T型管引流不可避免地需要至少3wk的时间放置引流管[65,66]。长期引流会导致电解质异常，消化紊乱，腹泻和脱水。即使用可乐或雪球糖浆切开胆汁，也很难摄取自体胆汁（即排干胆汁）[,]。而且，通过T型管放置的分泌物很麻烦。
讨论
腹腔镜HBP手术对良性疾病有许多优势，包括出色的放大可视化和位于身体右前侧的适当手术区域[7,30,84]。腹腔镜外科医生应精通各种技术和设备[6,14]；腹腔镜胆总管切开术需要对镊子进行熟练的操作。这种先进的手术在临床环境中是可行的[7,30,84]。即使急性胆管炎患者急需内镜经乳头状胆道引流[19,45]，随后的腹腔镜HBP手术治疗EHBD良性疾病也具有良好的临床过程和可接受的结果[22,26-28,31]。腹腔镜胆囊切除术与经胆囊C管引流术相比，传统的开腹T管引流术具有更高的结石清除率，更少的胆汁渗漏，更少的失血量，可接受的死亡率和发病率，缩短的住院时间以及更早的社会重新融合[22,27,69,-]。然而，在腹腔镜手术中，手术时间延长，成本也变得更高[,]。总体而言，我们永远不要忘记，在EHBD中，经胆囊C管引流的腹腔镜胆囊切除术是胆结石的首选。严重的急性胆管炎和AOSC容易导致败血症[17,18]；老年人是AOSC的目标[42,44]。紧急胆汁引流对于危及生命的患者至关重要。为了保持Oddi括约肌的生理功能，应避免误用EST。HBP外科医师应努力结束传统的开放性T形导管引流术[47,49,70]。腹腔右上腹为腹腔镜HBP手术提供了足够的空间[7,30,84]。一期腹腔镜胆总管切除术具有出色的临床疗效[22,26-28]和成本效益[,]，即使出现紧急胆道引流预防败血症[19,45]并完全清除了全身麻醉的危险因素[53-55]]是必须的。机器人手术在HBP手术领域提供了广阔的前景[-]；然而，对于EHBD的良性胆道疾病，腹腔镜手术是安全可行的[22,25-30,84]。在最近的几十年中，腹腔镜手术已经得到了很好的发展，特别是在HBP手术领域。EHBD的胆结石是一种常见疾病，而腹腔镜胆总管结石切开术是常规手术，如今在许多中心并不十分熟练。然而，特别是在日本，尽管有医疗保险，腹腔镜胆总管结石切开术并不是常规手术[,]，许多医生都认为对胆结石的EST使用不当。在这里，详细描述了腹腔镜胆总管切开取石术的实际操作过程，并且在表中总结了该先进手术的重要文献。作者希望他们的文章以直观的解释和文献综述对熟练的HBP外科医生有所帮助。
结论
腹腔镜胆总管切除术不是火箭科学。对于EHBD的良性疾病，建议采用安全的腹腔镜HBP手术。作者希望本文能为这些患者带来好处。参考文献Comprehensiveandinnovativetechniquesforlaparoscopiccholedocholithotomy:Asurgicalguidetosuccessfullyac
