一、
病例介绍
01
患者就诊情况
年龄：52岁。
BP：/88mmhg。
职业：无。
病史：
首次：
1、因“下腹胀痛1周”于年1月24日第一次入我院。体格检查：浅表淋巴结未扪及肿大，腹部平软，腹部移动性浊音阴性。妇科检查：外阴、阴道、子宫无异常，右侧附件区可扪及一直径约10cm大小肿块，边界不清，表面光滑，与子宫关系密切，左附件区未扪及明显异常。肛门指检：直肠粘膜光滑，未扪及肿块。CA：.6U/ML，全胸+腹部+盆腔CT（三维，平扫+增强）:1.盆腔内囊实性占位，考虑附件来源肿瘤（卵巢癌）可能性大，可疑子宫受侵，盆腔少量积液。2.肝脏多发低密度结节，考虑转移瘤可能性大。3.左肾囊肿。4.胸部CT扫描未见明显异常。
2、年1月27日行剖腹探查，术中见：腹腔腹水约ml，淡红色，大网膜与腹壁黏连，肝膈面粟粒状结节，子宫直肠凹、直肠表面及其系膜粟粒状肿瘤种植0.3-1cm大，左附件4*3*1cm大小，表面可见肿瘤侵犯，右侧卵巢直径10cm大小菜花状肿块，侵犯宫体右侧壁，双侧闭孔淋巴结呈片状增厚，腹主动脉旁淋巴结明显肿大，可扪及直径4cm大小质硬结节。
3、手术方式：卵巢肿瘤细胞减灭术（全子宫双附件切除+子宫直肠凹直肠表面盆壁结节病灶切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除）
4、术后病检：双附件低分化腺癌。术后诊断：卵巢低分化腺癌IIIC期。
5、术后化疗：.2.4.-.6.15.TC方案（紫杉醇+卡铂）6周期。
复发：
.1.8.（距离末次化疗18个月）
1.体查：阴道残端直肠凹可扪及50*50*40mm大小肿块，固定，活动度差。
糖类抗原-：.70U/ML。后穹隆穿刺：涂片中找到癌细胞。CT平扫+增强：1.阴道残端、直肠之间肿块，考虑复发可能性大，双侧盆壁、肠间隙多发肿大淋巴结。2.肝脏多发结节似较前增多，建议MRI检查；3.左肾囊肿同前。4.腹膜后、右膈上多发肿大淋巴结较前增大，请结合临床。
2.化疗：.1.9.-.5.21多西他赛+顺铂化疗6周期。
维持：
于年5月29日参加一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床III期试验，评价ZL-（niraparib）用于铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者维持治疗的有效性和安全性。
年6月15日随机用药（药物名称：ZL-/安慰剂mg/粒）用法：mgQD。
家庭病史未检测。
02
患者基线特征
PS/ECOG评分1症状无并发症介绍高血压病
03
患者BRCA状态
BRCA状态检测：.6BRCA1无BRCA2突变型Othertests未检测
04
实验室检测
实验室检测：.6.13CA-7.79U/ml肝功能丙氨酸氨基转移酶20.2U/L肾功能肌酐61.5umol/L血小板计数*/L中性粒细胞计数3.08*/L血红蛋白g/l红细胞计数3.66*/L其他检测等凝血功能正常其他心电图：窦性心律，电轴左偏
05
影像学检查
CT/MR扫描
.5.21卵巢癌综合治疗后复查，对比-03-29日片，现片示：子宫呈术后改变，阴道残端、直肠之间见一大软组织密度结节影较前稍缩小，现大小约1.2cm×0.9cm，边界不清，增强可见强化。膀胱充盈可，膀胱壁未见增厚。肝脏大小形态轮廓可，各叶比例协调，肝实质内可见多个稍低密度结节影较前无明显变化，增强扫描可见稍强化。肝右叶见多发结节状强化影大致同前，门脉清晰。胆囊不大，壁不厚，腔内清晰。肝内外胆管未见扩张。脾脏不大，实质密度未见明显异常。胰腺形态及密度未见明显异常，胰管未见扩张。左肾实质可见囊性低密度结节影同前，界清，增强扫描未见强化，右肾实质及双侧集合系统未见明显异常。无腹水征，腹膜后及双侧盆壁现未见明显肿大淋巴结影。胸廓形态正常。双肺纹理清晰，走行自然，右下肺见少许斑点状高密度影大致同前，各叶、段支气管通畅。纵隔无偏移，各组织间隙未见明确肿块及肿大淋巴结。心脏各房室大小及形态正常。双侧胸膜无明显增厚。所示胸廓诸骨未见明确骨质破坏征象。胸腔内未见积液。
诊断意见
1.子宫术后改变，阴道残端、直肠之间肿块较前缩小。2.肝脏多发结节大致同前；肝右叶多发强化结节同前，考虑血管瘤可能性大。3.左肾囊肿同前。4.右下肺斑点影同前。
二、
患者首次治疗
01
手术介绍
.1.27行剖腹探查
术中见：腹腔腹水约ml，淡红色，大网膜与腹壁黏连，肝膈面粟粒状结节，子宫直肠凹、直肠表面及其系膜粟粒状肿瘤种植0.3-1cm大，左附件4*3*1cm大小，表面可见肿瘤侵犯，右侧卵巢直径10cm大小菜花状肿块，侵犯宫体右侧壁，双侧闭孔淋巴结呈片状增厚，腹主动脉旁淋巴结明显肿大，可扪及直径4cm大小质硬结节。
手术方式：卵巢肿瘤细胞减灭术（全子宫双附件切除+子宫直肠凹直肠表面盆壁结节病灶切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除）。
02
术后病理
双附件低分化腺癌，腹主动脉旁、左右盆腔淋巴结见癌转移，右侧宫旁组织、左侧盆壁结节，子宫直肠窝、直肠前壁结节见癌转移，大网膜未见癌。
03
诊断及分期
卵巢低分化腺癌IIIC期。
04
初始术后治疗
.2.4.-.6.15TC方案（紫杉醇+卡铂）6周期。
05
治疗结果
（1）CA：（术后1次化疗后CA降至正常）
（2）影像学
.6.12CT：上腹部平扫+增强；盆腔平扫+增强
卵巢癌综合治疗后复查，现片示：子宫切除术后，阴道残端未见明显异常增厚及结节、肿块影，未见异常强化灶。双侧盆壁未见肿大淋巴结，盆腔内未见明显积液。肝脏大小形态轮廓可，各叶比例协调，肝实质内可见多个稍低密度结节影较前无明显变化，增强扫描可见强化。门脉清晰。胆囊不大，壁不厚，腔内清晰。肝内外胆管未见扩张。脾脏不大，实质密度未见明显异常。胰腺形态及密度未见明显异常，胰管未见扩张。左肾实质可见囊性低密度结节影同前，界清，增强扫描未见强化，右肾实质及双侧集合系统未见明显异常。无腹水征，腹膜后及盆腔未见明显肿大淋巴结。胸廓形态正常。双肺纹理清晰，走行自然，右下肺见少许斑点状高密度影，各叶、段支气管通畅。纵隔无偏移，各组织间隙未见明确肿块及肿大淋巴结。心脏各房室大小及形态正常。双侧胸膜无明显增厚。所示胸廓诸骨未见明确骨质破坏征象。胸腔内未见积液。
诊断意见：1.卵巢癌术后改变。2.肝脏多发结节大致同前。3.左肾囊肿同前。4.胸部CT扫描未见明显异常。
06
患者是否缓解，有无接受维持治疗，方案是？
定期复查，病情变化随诊。
三、
患者复发及治疗
01
患者复发情况介绍
.1.8（距离末次化疗18个月）
体查：阴道残端直肠凹可扪及50*50*40mm大小肿块，固定，活动度差。
糖类抗原-：.70U/ML。
后穹隆穿刺：涂片中找到癌细胞。
CT平扫+增强：卵巢癌综合治疗后复查，现片示：子宫呈术后改变，阴道残端、直肠之间见一大小约为3.8×3.9cm团块状软组织密度影，增强可见强化，膀胱充盈一般，膀胱壁未见增厚，双侧盆壁、肠间隙见多发结节状软组织密度影，较大者大小约为1.7×1.6cm。对比-11-20日片：肝脏大小形态轮廓可，各叶比例协调，肝实质内可见多个稍低密度结节影似较前稍增多，增强扫描可见稍强化。肝右叶见多发结节状强化影，门脉清晰。胆囊不大，壁不厚，腔内清晰。肝内外胆管未见扩张。脾脏不大，实质密度未见明显异常。胰腺形态及密度未见明显异常，胰管未见扩张。左肾实质可见囊性低密度结节影同前，界清，增强扫描未见强化，右肾实质及双侧集合系统未见明显异常。无腹水征，腹膜后见多发结节状软组织密度影大部分较前增大，相互融合，较大者约2.6×1.7cm。右膈上见一大小约为1.5×2.0cm结节状软组织影较前增大。胸廓形态正常。双肺纹理清晰，走行自然，右下肺见少许斑点状高密度影，各叶、段支气管通畅。纵隔无偏移，各组织间隙未见明确肿块及肿大淋巴结。心脏各房室大小及形态正常。双侧胸膜无明显增厚。所示胸廓诸骨未见明确骨质破坏征象。胸腔内未见积液。
诊断意见：1.阴道残端、直肠之间肿块，考虑复发可能性大，双侧盆壁、肠间隙多发肿大淋巴结。2.肝脏多发结节似较前增多，建议MRI检查；3.左肾囊肿同前。4.腹膜后、右膈上多发肿大淋巴结较前增大，请结合临床。
02
复发后治疗
.1.9.-.5.21多西他赛+顺铂化疗6周期。
03
化疗期间血小板
04
治疗结果
（1）CA(3周期化疗后CA降至正常)
（2）影像学
.5.23盆腔CT平扫+增强：1.子宫术后改变，阴道残端、直肠之间肿块较前缩小。2.肝脏多发结节；肝右叶多发强化结节，考虑血管瘤可能性大。
05
患者是否缓解，有无接受维持治疗，方案是？
于年5月29日参加一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床III期试验，评价ZL-（niraparib）用于铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者维持治疗的有效性和安全性。该试验于年6月揭盲。
年6月15日随机用药（药物名称：则乐?尼拉帕利/安慰剂mg/粒）用法：mgQD。
（1）服用尼拉帕利期间血小板
（2）服用尼拉帕利期间血红蛋白
（3）服用尼拉帕利期间中性粒细胞
（4）服用尼拉帕利期间CA
（5）服用尼拉帕利期间影像学
.5.14CT：盆腔平扫+增强，上腹部平扫+增强
卵巢癌综合治疗后复查，现片示：子宫切除术后，阴道残端软组织不厚。双侧盆壁未见肿大淋巴结，盆腔内未见明显积液，膀胱充盈可，前上缘可见结节状致密影。肝脏大小形态轮廓可，各叶比例协调，肝实质内可见多个稍低密度结节影同前，边缘模糊。门脉清晰。胆囊不大，壁不厚，腔内清晰。肝内外胆管未见扩张。脾脏不大，实质密度未见明显异常。胰腺形态及密度未见明显异常，胰管未见扩张。左肾实质可见囊性低密度结节影同前，界清，增强扫描未见强化，右肾实质及双侧集合系统未见明显异常。无腹水征，腹膜后及盆腔未见明显肿大淋巴结。肺内未见明确主质性病变，肺门纵隔未见明确肿块及肿大淋巴结。心脏各房室大小及形态正常。双侧胸膜无明显增厚，双侧胸腔无积液。所示胸廓诸骨未见明确骨质破坏征象。胸腔内未见积液。
诊断意见：1.子宫术后改变，阴道残端软组织不厚，膀胱前上缘致密结节影，脐尿管结石？2.肝右叶血管瘤同前，肝脏多发结节大致同前。3.左肾囊肿同前。4.胸部CT扫描未见明显异常。
四、
总结
根据卵巢癌的复发时间，将复发性卵巢癌分为铂敏感复发和铂耐药复发两类，本例患者初始治疗后间隔18个月复发，为铂敏感复发。对于铂敏感复发性卵巢癌来说，选择铂类为基础的化疗大部分患者治疗后可以获得缓解，但缓解后仍然面临复发的问题，因此，复发性卵巢癌的维持治疗十分重要。
对于患者维持治疗方案的选择，有几个关键点，第一是否存在肿瘤基因突变，本例患者BRCA检测状态为BRCA2突变型，根据NOVA研究的结果，无论患者是否存在gBRCA突变，尼拉帕利均能延长患者的PFS，存在gBRCA突变的患者更是获益显著，疾病进展或死亡风险降低73%，中位无进展生存期为21个月。该患者复发后使用尼拉帕利维持治疗时间长达27个月，已超过中位无进展生存期，目前疾病稳定，还在继续服用中。该患者入组的是中国首个PARP抑制剂前瞻性III期多中心临床研究NORA，目前该研究已经揭盲，结果发布在年ESMO大会上，NORA研究显示，尼拉帕利对于铂敏感患者疗效卓越，数据比NOVA研究更加震撼，并且安全性更好，mg起始剂量更加适合中国患者。
本例患者以mg的起始剂量服用，在服用尼拉帕利维持治疗期间，副反应轻度且可控，患者各项指标均正常，生活质量及状态良好，且后续治疗过程中并未出现其他副反应。通过该病例可以看出，使用尼拉帕利个体化剂量维持治疗安全性良好，副反应安全可控，调整剂量并不会影响疗效。
本例患者使用尼拉帕利维持治疗取得了长达27个月的持久获益，目前仍在随访中，该病例也再次证明，随着以则乐?（尼拉帕利）为代表的PARP抑制剂在卵巢癌维持治疗中的应用，被称为“妇癌之王”的卵巢癌未来或可作为一种慢性病来管理。
史彩霞教授
主任医师，医院妇瘤二科主任。中华医学会肿瘤学分会妇科肿瘤学组委员，湖南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会会常务委员，湖南省医学会妇科肿瘤学专业委员会委员，湖南女医师协会宫颈癌防治专业委员会委员，湖南省妇幼保健与优生优育协会妇科与乳腺肿瘤防治专业委员会委员。
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