今年春节过得不平静，新年第一例胆管癌的治疗过程也是跌宕起伏、曲折有致。
一、应邀会诊
早晨查房刚结束，消化内科打来电话说有位胆石症病人需要会诊。
郭某，女，65岁，因腹痛5小时入院。查体无明显*疸，右上腹有压痛。
CT报告：左肝管及汇管区多发结石并肝内外胆管扩张，胆囊结石并胆囊胀大。
很明显，胆管结石合并胆囊结石，看来需要手术了。
到这里报告还没完，后面又描述了一句：汇管区结石下方胆总管局限性变窄。
胆结石合并有胆管狭窄。情况复杂了。
病人同意转科手术治疗。
二、明确诊断
我心情有点沉重，这个狭窄到底是炎症还是肿瘤呢？
进一步查肿瘤指标，CA-＝63.41U/mL，高于正常上限（37），但还不算太高；酶类ALT.4IU/L，ALP.8IU/L，?-GT.2IU/L，这些指标明显升高；只是还没有*疸（直胆5.4μmol/L，总胆17.1μmol/L）。
联系影像科做强化CT。
强化CT报告：胆总管局限性狭窄，首先考虑占位；胆管多发结石，胆汁淤积。
诊断进一步明确了：胆管癌合并胆结石。但情况也更复杂了，从CT上看，胆管肿瘤与门静脉紧贴，局部有肿大淋巴结。提示这台手术不好做呀。
当然也有幸运的地方：胆管的肿瘤刚好在胆囊管汇入水平，属胆管中段，长度约1cm，上方不用切肝脏，下方不必动胰头。
三、手术治疗
术前讨论的时候，普外科大主任杨卫*就再三强调：一定要跟病人家属沟通好，这才过了一天，就从胆结石变成胆管癌了，换谁心里也不好受啊。另外还是特殊时期，一定要做好防控，手术也需层层审批。联系手术室备好血管器械、肝脏拉钩……。还好术前明确了诊断，否则术中发现异常就更忙乱了。
-02-10肝胆外科主任马荣强带领于海鹏、李嘉鸿医生为病人实施全麻下胆管癌根治术。先行腹腔探查，确定没有远处转移。肿瘤位于胆管中段，约1cm，质硬，近端胆管扩张，周围淋巴结肿大。
先切掉胀大的胆囊，再把十二指肠和胆管后方掀起来，看到后面与下腔静脉能分开，心里有点踏实了。
开始裸化管道、清扫淋巴结。裸化肝动脉很顺利，用橡皮条拉到一旁。
胆管肿瘤和门脉粘住了分不开，就从外围向中间仔细游离清扫，最后剩下约8mm长、2mm宽的粘连带，这就是肿瘤侵犯门脉之处。我们用无创钳阻断门脉侧壁，完整切下肿瘤，再用血管缝线修补门脉。放开阻断后，血流通畅，没出血。术中还用胆道镜探查了剩余的胆管，取净结石，远端在入胰头处缝闭，近端备吻合。
后面的消化道重建就很顺利了。值得一提的是胆肠吻合，我们用刘*教授的方法---降落伞式吻合，又快又好。
术后病理确诊：胆管中分化腺癌，全层浸润，神经受累；两端切缘及胆囊管未见癌；淋巴结查见1枚转移癌。
病人术后恢复顺利，1周后痊愈出院。
四、画外音
胆管癌是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤，与胆管结石、胆管炎、胆管囊肿等因素有关。治疗方式主要采取手术治疗，不同部位的胆管癌手术方法有所不同，原则上应争取作根治性切除。若失去根治机会，可行姑息切除或减*治疗，改善生存质量。
我讲杏林故事
杏林春暖，你我各半??
