胆管扩张

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朝花夕拾整本书阅读汇报民德初一 http://www.dingxiexy.com/zhxsjs/6418.html

威灵仙

[功能主治]祛风除湿,通络止痛。用于风湿痹痛,肢体麻木,筋脉拘挛,屈利不利,骨哽咽喉。

骨鲠卡喉怎么办?《圣济总录》曰,治鸡鹅骨鲠:赤茎威灵仙五钱。井华水煎服。《纲目》曰,治诸骨鲠咽。威灵仙一两二钱,砂仁一两,沙糖-盏。水二钟,煎一钟,温服。每个小孩子基本上都曾经在吃鱼时,不小心被鱼刺卡在喉咙里。这时家里人就会想很多招法,有用吞饭团法,有用喝醋法,小时候小指月也经历过,发现这种招法,对于一些小毛小刺很管用,可如果刺得厉害一点就要找找药草了。有一次指月被鱼刺卡住,爷爷就从药柜里抓来一把威灵仙,再倒进半瓶醋,加进半碗水,放在炉子上面煮个十分钟,加点白砂糖,然后让小指月慢慢喝下,只喝了五六口,指月就觉得这咽喉没有梗阻感了,唾沫吞下去,没有那种刺痛了。他就奇怪地问,爷爷,这鱼刺都跑到哪里去了呢?爷爷笑笑说,鱼刺卡喉一碗醋,威灵仙能把它疏。小指月说,这威灵仙能软化骨鲠骨刺这么厉害?老爷爷说,不然怎么叫威灵仙呢?清代*宫绣解释威灵仙说,威者言其性猛也,灵者说其效果好也,仙者赞其神验也。随后小指月在小笔记本中记道:铁脚威灵仙,砂糖加醋煎。一口咽下去,骨鲠软如绵。找回尊严,乞丐变工人《本草经疏》曰,威灵仙主诸风,为风药之宣导,善走者也。《药品化义》曰,威灵仙宣通十二经络。威灵仙主要有两大功用,一是治骨鲠,二是祛风湿。有个乞丐,经常露宿街头,有时睡桥脚下,有时睡破庙里,有一次天气闷热,他就睡在山脚下,半夜突然转凉,他也不知道,第二天起来,手脚都动不了。只能在大路旁边爬行,到处乞求别人救他,大家都能够伸以援手,给他些吃喝的,但没有人能施医送药。这时爷孙俩采药经过山脚下,乞丐见到有采药人经过,哭诉着哀求道,老神仙,老神仙,快救救我,快救救我。小指月看了后说,只看到有人跪下去求人的,没看过有睡下去求人的。这乞丐叹了口气说,小神仙你有所不知啊,老乞丐我手足麻痹,动不了,站都站不起来,好心的神仙们,你们救救我这可怜人吧。原来是这样,老先生便说,指月,药蒌里还有威灵仙丸吗?《海上集验方》曰,威灵仙丸治中风手足不遂,口眼歪斜,筋骨关节诸风,腰膝疼痛,伤寒头痛,鼻流清涕,皮肤风痒,瘰疬,痔疮,大小肠秘,妇人经闭:威灵仙洗焙为末,以好酒和令微湿,入竹筒内,牢塞口,九蒸九曝,如干,添酒重洒之,以白蜜和为丸,如梧桐子大。每服二十至三十丸,酒汤下。小指月说,有啊,还有一包威灵仙丸,可以吃上好几天。老爷爷说,连带那半瓶酒也送给他,叫他喝两天看看。这乞丐千恩万谢,用头不断地叩那地面,表示非常感激。三天后,竹篱茅舍传来敲门声,正是那个乞丐,这乞丐拄着一条拐杖可以从山下走到竹篱茅舍来。小指月说,你怎么了?这乞丐说,感谢老神仙小神仙的仙丹,老乞丐我吃了就能走路了。希望老神仙再赐给我些药丸,看吃完后能不能把拐杖给丢了。小指月正要去拿威灵仙丸,老先生说,我门外有框药材,你帮我搬到那边去晒。这时不单小指月奇怪,老乞丐更奇怪,小指月就想,这晒药都是我的工作,我轻而易举都能做好,为什么爷爷要叫这行动不太方面的老乞丐去做呢?这乞丐也有些纳闷,以前他从来都是向人乞讨,没有付出干过活,而且现在还拄着拐杖,干起活来多不方便啊。但老先生这样说了后,乞丐也硬着头皮去搬药材,正常人搬两次就搬完了,结果他花了二十次,搞得汗湿了衣服,然后总算舒了一口气,带着点成就感,前来跟老先生说,我把药材都晒好了。老先生早已把准备好的威灵仙丸,交给他说,这是你的酬劳。乞丐从来没有接受过别人给的酬劳,他向来都是遭受别人白眼惯了,而且别人给他钱都是丢的,这次老先生居然握住他的手,把药丸塞到他手里,这股暖洋洋的气息一下子传到他心里去。老乞丐说,酬劳我有什么酬劳呢?老先生笑笑说,我从来没有把你当做是乞丐,你是一个人,你付出了汗水,就可以得到酬劳得到回报,没有人规定一个人一辈子的命运都只能向别人乞讨。老乞丐老泪纵横,说了声,谢谢。老先生说,你的回报是你应得的,何谢之有呢?老乞丐再次感动,随后他把乞丐盆都丢掉了,然后就到码头去做搬运工,每天凭自己付出的汗水,赚来生活的酬劳,劳动才是最光荣的,靠自己双手奋斗才是最骄傲的,吃自己的饭,滴自己的汗,这样才能真正活出尊严来。小指月感慨地说,爷爷,这次用药,不是救了他的病啊,而是救了他的人啊,我终于明白你为什么要把晒药草的活交给走路都不方便的乞丐干了。老先生笑笑说,救人一时以药,救人一世靠的是尊严跟精神,人的尊严跟精神,不能靠别人施舍,要靠自己去取得。如果他不能找回自己的尊严,那么不久他又会因为露宿街头而中风偏瘫,这样就没有人再能救他了。然后小指月在小笔记本中记道:《本草纲目》中记载,唐贞元中,嵩阳子周君巢作《威灵仙传》云∶威灵仙去众风,通十二经脉,朝服暮效。疏宣五脏冷脓宿水变病,微利,不泻人。服此四肢轻健,手足微暖,并得清凉。先时,商州有人病手足不遂,不履地者数十年。良医殚技莫能疗。所亲置之道旁,以求救者。遇一新罗僧见之,告曰∶此疾一药可活,但不知此土有否?因为之入山求索,果得,乃威灵仙也。使服之,数日能步履。单味威灵仙治梅核气《唐瑶经验方》曰,治噎塞膈气:威灵仙一把,醋、蜜各半碗,煎五分服,吐出宿痰。有个女的,经常跟丈夫吵架,老发咽炎,而且这段日子突然觉得咽喉部好像有个东西堵在那里,拼命地吞又吞不下,吐又吐不下,她就慌神了,以为咽喉里面长了东西。如果是肿瘤癌症之类的,那可就麻烦了,而且最近老打嗝,坐卧都不安,胸中好像有些闷塞,越想越可怕,医院去做个检查,医院查了说,没什么东西啊,你这是心理作用。可她不相信,不可能感到咽喉有东西梗塞又查不出来的,于是便寻来竹篱茅舍。小指月说,这不是梅核气吗?这妇人说,什么是梅核气?小指月说,梅核气就是经常喜欢生气较劲的妇人,最容易得的。这妇人说,那这病严不严重啊?小指月说,气机下顺了就不严重,如果经常气逆,这身体的痰浊就会纷纷往咽喉上面窜,这样痰气包裹在一起,咽喉部就容易长东西。这妇人好像松了口气,原来找到了病因,以后不能多生气了,难怪每次生气,咽喉部就觉得梗塞厉害加重,看来小郎中说的没有错。老先生说,梅核气用什么汤方呢?小指月说,张仲景在《伤寒论》中提到,妇人咽中有炙脔,半夏厚朴汤主之。老先生说,半夏厚朴汤,是梅核气的专方,还有一味药是梅核气的专药,你有没有想过?小指月说,梅核气的专药?就一味药能顶得过半夏厚朴汤?我倒没有想过。老先生说,这味药善于消化更重梗塞,尤其是咽喉之中若有鱼骨梗住,皆可消而散之,何况区区的痰结气滞。小指月一拍脑袋说,爷爷,你一提我就想到了,就是一味威灵仙。老先生说,威灵仙善于下气除逆,消除痰结,天下无逆流之水,人身不可有倒上之痰,是故梅核气痰气交结,不治痰而治气,气顺则一身之痰尽消矣。小指月说,这威灵仙治骨鲠如神,然后又灵活运用于治梅核气。不管是痰气交阻,还是骨鲠,就像不管是树叶塞在管子里,还是泥沙瘀积,都是一个办法要把它通开来。所以都用威灵仙宣风通气。老爷爷又说,医者意也,善用威灵仙治咽喉部的梗塞,你要借助这个思路来打开周身一切梗塞之门。这时小指月认识威灵仙,突然一下子有灵犀一点通之感,便说,爷爷,如果胆道结石,胆管瘀积梗塞,能不能用啊?老先生笑笑说,但见食滞梗塞的,在辨证汤方中用威灵仙,可以作为通开胆道梗塞的主帅。小指月又说,既然胆道狭窄可以,那么各类肠道粘连狭窄,导致腹中胀气疼痛,能不能够用威灵仙打开这狭窄之门呢?老先生又笑笑说,但见有形积滞挡道的,就像骨鲠卡在喉一样,威灵仙都可以把它疏通,在辨证汤方中加入,便可以作为扩张肠管的先锋部队,能够为众药逢山开路,遇水搭桥。小指月又说,如果是食道癌梗塞,水谷不入,能否借助威灵仙软化骨鲠的力量去提高病人的生存力量?老先生说,癌症跟平常病在本质上没什么不同,中医只要辨证到痰气交阻,瘀血挡道,需要用到宣通十二经络的威灵仙,便可以大胆地使用,非但食道梗塞可以灵活运用,就连周身肿瘤积滞挡道,骨刺垢积阻滞,都可以用威灵仙作为开路先锋,使气至病所,通而不滞。这病人便用单味威灵仙煎水,随之汤药下咽,咽喉中的梅核气,就像骨鲠在喉被威灵仙化掉一样。随后咽部吞唾沫畅通无阻,经常呃逆气不顺的,也下顺了,顿时心开意解,人生快意不少。她想到这病是从气中得的,以后就不敢再轻易发脾气了,想到那些食道癌梗塞在咽喉,最后连水谷都进不了,那才叫可怕,有什么脾气可以发呢,有什么事情能重过自己生命的呢?随后小指月在小笔记本中记道:李裕蕃经验威灵仙治梅核气威灵仙味辛性温,有祛风湿、通经络、止痹痛、治骨鲠之功。临床多用于风湿痹痛、诸骨鲠咽等症。李老把梅核气具有咽部如梗的症状与威灵仙治骨鲠的作用相联系,从而取威灵仙试用于治疗梅核气。每次30g,水煎服。单用,或加入理气散结的方药中。经多年临床应用,辄效。真乃医者,意也,善解也。(《中华名医特技集成》)小儿扁桃体发炎怎么办?《雷公药性赋》曰,威灵仙善消胸中痰唾之痞。《本草纲目》曰,威灵仙,气温,味微辛咸。辛泄气,咸泄水,故风湿痰饮之病,气壮者服之有捷效,其性大抵疏利,久服恐损真气,气弱者亦不可服之。小儿扁桃体发炎是个常见病,很多父母都为娃子担忧不少,每过十天半个月,娃子就咽痛,医院打吊瓶,体质就越来越差,不送去打吊瓶,又发现娃子实在难受。于是在两难之间,不知怎么办,甚至有些父医院里,把扁桃体切除掉,想要一劳永逸。老先生说,扁桃体发出来的炎症是身体有积热的信号,就像报警器一样,它是提醒你要清淡饮食,少疲劳过度,而不是把这报警器摘了,然后继续熬夜吃煎炸烧烤,如果这些毒热不发出来,瘀在脏腑里头,问题更大。有个孩子老是清嗓子,胸中有吐不完的痰,家里人便问他,你怎么了?有没有抽烟,怎么像大人那样老吐痰呢?这娃子说,我感到胸中闷闷的,而且这喉咙老觉有口痰,卡在那里就吐不干净,医院一检查,居然是扁桃体发炎,孩子的父母便把娃子带来看中医,想看看中医有没有治本之举。老先生说,治本得医患配合。这娃子的父母说,怎么配合呢?老先生说,你看这咽喉部为什么容易发扁桃体炎症?父母说,娃子胸中有痰火。老先生点点头说,没错,那这痰火从哪里来的呢?这下娃子的父母倒没有想过。老先生说,你娃子营养过度了。这娃子的父母说,营养过度,我都担心娃子营养不足,所以天天都给他煲汤,煮鱼,听说什么肉蛋白质高,就给他吃,希望他快快长高。老先生说,胸肺胃储痰器,脾胃为生痰源。胸肺的痰火源源不断变为咽炎食道炎,是因为脾胃出了问题。这父母说,我娃子确实脾胃不太好,不是很能吃东西。老先生说,饱食过度,肠胃乃伤。天天大鱼大肉,谁的胃口最后也开不了,也会给塞得满满的。这脾胃一旦运化不过来,水谷精微变不了气血,都变成粘糊糊的痰浊,所以你回去得让娃子清淡饮食了,不然这咽炎食道炎就更加没完没了。这父母听了后点点头。老先生说,鱼生痰肉生火,青菜豆腐保平安。现在娃子之所以这么多病,跟家里父母溺爱过度是分不开啊!这父母听了后,有所感悟,老先生接着说,你给庄稼施肥料,都是隔三差五地施,你天天施,这庄稼都烧根了,受不住,人也一样,天天大鱼大肉,不是爱他而是害他,没有健康知见的关爱,对娃子来说都是一种伤害。正如不懂得农作物生长规律,却拼命地施肥,以求农作物快快长高,最后反而导致农作物烧根的道理是一样的。这父母终于明白了,原来一贯来娃子多病,跟家里饮食习惯分不开,于是回去就打算把饮食放清淡些。老先生便说,指月,消急性扁桃体炎症属于实证的,痰火上扰,用什么药物最快?小指月说,就用扁桃三药,威灵仙、白英、青皮。老先生说,没错,为什么用威灵仙呢?小指月说,威灵仙能升能降,善于疏利一切梗塞。《雷公药性赋》称它善消胸中痰唾之痞,能够疏利咽膈以利气道,消化痰积以治闷塞。老先生说,就用这三味药。这娃子吃第一剂,咽喉部就通利,堵塞感消失,吃完三剂药,连胸中老容易痞塞,觉得痰吐不干净的症状也消失了。随后小指月在小笔记本中写道:《本草正义》曰,威灵仙以走窜消克为能事,积湿停痰,血凝气滞,诸实宜之。治便秘的导火线《雷公药性赋》曰,威灵仙善推腹中新旧之滞。《经验良方》曰,治大肠冷积:威灵仙末。蜜丸,梧子大。一更时,生姜汤下十丸至二十丸。有个病人,得了感冒后,治疗不当,最后大便燥结,数日都排不下来,人憋得难受,这个在中医叫做外邪入里化热,脉洪大有力,医生看了后就给他用大承气汤,通秘结,导积滞,清仓廪。可奇怪连服了两剂大承气汤,肚子里头一点动静都没有,大家就不敢再给他用第三剂了。于是便请老先生前来,爷孙俩看到这病人躺在床上,翻来覆去难受,满脸通红,明显阳明实热上攻。大家都在等着老先生的回春妙手,老先生说,指月,这大承气汤跟阳明腑实对得上吗?小指月说,怎么对不上,有是证用是药,应该出疗效啊?老爷爷又说,那为什么腹中仍然纹丝不动呢?这时不单小指月迷糊,连屋子其他医生都在等着答案。老先生说,就多用一味药,威灵仙三钱,单味煎汤服服看看。大家都傻眼了,这么严重的阳明堵塞,你用大*还嫌这将*用力不够猛,你还用这么微细的威灵仙,这不是治疗风湿痹症的药吗,跟大便燥结完全是风马流不相及啊,如果这是一个刚出道的毛头小伙开出的药,大家一定会哈哈大笑,笑他无知,但这味药却出自很有威望的老先生之手,大家便拭目以待。这时连小指月丈二和尚摸不着头脑,爷爷应该给他用些大*来荡涤肠胃,推陈出新才是正道啊。就在大家都不解的情况下,病人喝下了汤药,随后就能听到肚子咕噜噜的转气声,然后大家便看到病人往厕所里跑,大便一泻而下,多日的积滞一下子被清空了。那边米粥都早准备好了,不用端过去,病人自己都能起来,主动地要喝碗粥。肠中气机一通,胃纳就加强,随后这病就好了。屋里其他医生便忍不住地问,老先生你这单味威灵仙是什么道理,在药书上我们从未读过有通秘结的效果,小指月也想知道答案。老先生便笑笑说,用大承气汤方证对应没有错,但这脏腑堵得严严实实,药力都瘀在那里,就像炸石头一样,你在表面不能够把药力渗到石缝里头去,没法淋漓尽致地发挥药物真正作用,所以两剂大承气汤,仍然没能够通泻而下。大家都点点头,想继续听下去,为什么用威灵仙呢?老先生接着说,威灵仙在《药性赋》上说它宣风通气,它是植物的根须,善于钻达,能够引领药气,钻到深处去,这样疏通经络,拨转气机,立马就点起大承气汤的火力,如果把大承气汤比喻成炸药,那这威灵仙就是一条长长的导火线。这样一引爆,大承气汤的效果就出来了。众医家听后,没有不赞叹称奇的,用大承气汤就像画龙一样,龙画好了但还没有活,稍微加点宣风通气的威灵仙,就像那点睛的一笔,胸腹之气一转通,药力就发挥得淋漓尽致。小指月说,看来这威灵仙可以助大承气汤一臂之力啊!这点想破脑袋都想不到啊!老先生笑笑说,其实不用多想,你都可以得到。小指月说,不用想都可以得到?老先生说,临证不能治,皆因少读书,在《本草从新》或《世医得效方》中就有威灵仙治便秘的记载,不单急性热证实秘可以用它,即使老年人习惯性便秘,肠燥津枯,阳气不足,也可用威灵仙配合肉苁蓉加强肠道动力。随后他便在小笔记本中写道:《医学衷中参西录》中记载,有阳明热结便秘的患者,众医家都用大承气汤,大便却仍然不通,一个叫刘肃亭的老先生,力排众议,单用威灵仙三钱煎汤,病人服用后,大便随即而下,病去若失。付方珍经验威灵仙治老年性便秘威灵仙为毛茛科多年生藤本植物威灵仙的根。《本草从新》上说:“治中风痛风……大小肠秘,一切冷痛。”元代危亦林在《世医得效方》中记载:“威灵仙丸治年高气衰,津液枯燥,大便秘结。”其组成为*芪、枳实、威灵仙。几十年来,付老用威灵仙20~30g,肉苁蓉10g,治疗习惯性便秘,特别是老年人的习惯性便秘,均获得好的疗效。如有气虚者,可酌加*芪、*参效果更佳。付老认为,威灵仙的用量可根据患者的病情及体质的强弱加减用药,疗效更佳。(岳开琴整理)(《中华名医特技集成》)用风药来治痒《雷公药性赋》曰,威灵仙善散苛痒皮肤之风。有个小女孩得了顽固的荨麻疹,早晚都瘙痒,皮肤一抓积一条血痕抓哪痒哪,都不敢再抓了,但不抓又难受得很。老先生说,平时你喜欢吃什么呢?她说,我喜欢吃海鲜。老先生说,以后不要吃这些东西了。她说,为什么呢?这些不是高营养的东西吗?老先生说,什么叫做营养,你吸收得来的粗茶淡饭叫营养,你吃进身体吸收不了,消化不彻底的东西,不叫营养,所以真正的营养学应该是以人为本,从自身出发。这小女孩听了后,点点头。老先生说,不单海鲜要少吃,动物内脏鸡蛋,这些东西都得忌忌嘴。这女孩子说,我的天啊,这些都是我最喜欢吃的。小指月说,病人不忌嘴,忙坏大夫腿啊!这女孩子也没有少看过医生,但却没有吃过真正治本的药。老先生说,病从口入,治本一定要靠药物配合你自己的饮食。随后她点点头,老先生便说,指月啊,治浑身瘙痒的特效方是什么?小指月便背起奇效良方来:威灵甘草石菖蒲,苦参胡麻何首乌。药末二钱酒一碗,浑身瘙痒一时除。老先生说,就用这六味药。这女孩子一吃后,浑身的瘙痒,就像老鼠见到猫一样跑光光了,她没有吃过这么有效的汤方。小指月说,爷爷,不是说痒的人要少喝酒吗?你怎么还用酒来给她做药引子呢?老先生笑笑说,酒是双刃剑,用得好是灵药,用不好是病根,借助酒把瘙痒都发出来,然后利用药力一举宣散,从此痒去身安。小指月又说,爷爷,药书上好像没有专门记载,威灵仙止痒,都是说它是祛风湿药,它凭什么能止痒呢?老先生说,祛风之药,便是治痒之药。小指月问,为何呢?老先生说,痒为泻风,风气宣通,痒就减轻了,就像你身上痒,用手去抓抓,令气通血活,瘙痒便除。小指月点点头,然后老先生又说,《威灵仙传》上记载,威灵仙去中风,通行十二经脉,朝服暮效,所以除风痒如神。可以让拐杖都丢掉的药丸子《雷公药性赋》曰,威灵仙利冷痛腰膝之气。《圣惠方》曰,威灵仙散治腰脚疼痛久不瘥:威灵仙五两。捣细罗为散。每于食前以温酒调下一钱,逐日以微利为度。有个老爷子拄着拐杖,用手按住腰,前来竹篱茅舍。一看就知道是腰腿不利索。可导致腰腿不利索的原因很多,你不找出真正原因来,很难药到病除。老先生问,平时大便怎么样?这老头子把拐杖放下说,大便经常拉出些泡沫样的东西,又像痰水,又不像。老先生说,这是风痰积滞,你腰肾有风。这老头子说,是啊,背后疼痛又沉重,最怕风了,一吹风就冷得难受,你看我自己都做了个腰垫,绑在腰上,才觉得舒服些,不然的话你按这边它就痛那边,你按那边它就痛这边,走起路来没有拐杖都不行啊!老先生又说,指月啊,这腰肾游风该怎么祛除呢?小指月说,用风药。老先生又说,用辛凉的风药,还是用辛温的风药呢?小指月说,病人腰膝冷痛怕风,治寒以热药,应该以辛温的风药,用风药畅通气血,令通则不痛。老先生便说,那就用放杖丸吧。小指月说,知道了,爷爷,一味威灵仙打粉制成的丸子,就是放杖丸。这病人用酒服用放杖丸后,第二天就拉出大量的胶浊恶物,然后再服用,又拉出更多,越拉越轻松,他服完这药,觉得有把扫帚从上往下把他多年身体的陈垢扫去一样。再走起路来,发现居然不需要拐杖了。这么神奇的药丸子,他感慨地说,如果我早点知道这方子,就不用这么多年拄着拐杖辛苦了。随后小指月在小笔记本中记道:孙兆曰,放杖丸治肾脏风壅,腰膝沉重:威灵仙末。蜜丸,梧子大。温酒服八十丸。平明微利恶物如青脓胶,即是风毒积滞,如未利,再服一百丸,取下,后食粥补之一月,仍常服温补药。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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提到“鸟嘴征”,想必大家的第一反应便是贲门失弛缓,但还有其它可能吗?今天我们就一起来认识一下,不一样的“鸟嘴征”及其在EUS下的鉴别诊断。为了方便记忆,临床上常用实物来类比疾患的特征影像,如“熊掌”、“鸟嘴”、“梳齿”、“手风琴”……而提到“鸟嘴征”,想必大家的第一反应便是贲门失弛缓,该病因食管下括约肌(loweresophagealsphincter,LES)松弛障碍,食物不易通过致食管中、上端扩张而远端呈“鸟嘴样”变细。目前,经口内镜下固有肌切开术(per-oralendoscopicmyotomy,POEM)是贲门失弛缓的最有效、微创、安全的治疗方式。但是否所有“鸟嘴”都能通过POEM来矫正呢?接下来看看我们中心遇到的两例典型“鸟嘴征”。

病例一

老年女性,既往体健,进食哽噎感5年左右,症状间断发作,门诊X-线钡餐显示“鸟嘴征”,考虑贲门失弛缓,拟行POEM手术入院。

术前超声内镜提示食道壁增厚,但结构层次尚完整,以环形肌增厚为主。顺利行POEM术,术后症状缓解出院(图1及视频1)

图1:AX-线钡餐显示“鸟嘴征”;B内镜下食道下段狭窄,黏膜面光滑;C小探头超声内镜示食道环形肌明显增厚)

视频1

病例二

老年女性,卵巢癌术后十年,近半年开始出现进行性进食哽噎感,X-线钡餐示食道下段呈“鸟嘴样”改变,考虑贲门失弛缓,拟行POEM手术入院。

术前超声胃镜探查发现局部食道壁明显增厚,代之弥漫增厚低回声改变,与贲门失弛缓征象不符,故行超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)。最终甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNA)病理提示低分化腺癌,免疫标记提示卵巢来源(图2、及视频2)。图2:a.X-线钡餐显示“鸟嘴征”;b.胃镜下局部黏膜光滑,管腔狭窄;c.EUS声像;d.EUS-FNA

图:免疫病理

视频2

同样的“鸟嘴样”改变,为什么病因却截然不同呢?查阅文献,我们发现一个名词——假性贲门失弛缓,它由恶性疾病浸润食道下段所致,临床表现及影像特征酷似贲门失弛缓。假性贲门失弛缓进行POEM术,不仅无法解决临床问题,还会导致肿瘤的扩散。那么,我们如何精确鉴别真、假贲门失弛缓呢?早在80年代末,Deviere及Ziegler等就强调了超声内镜(EUS)的作用,他们发现,EUS下贲门失弛缓虽表现为食道壁增厚,但层次结构清晰,且以固有肌层浅层增厚为主;而超声下如果出现食管壁异常增厚或偏心性增厚同时伴有结构层次破坏,往往提示假性贲门失弛缓(图4)。图4:a.贲门失迟缓EUS声像;b及c.假性贲门失迟缓EUS声像接下来分享本中心遇到了几例假性贲门失弛缓病例:

病例一

老年男性患者,确诊食管上段鳞癌,定期于我院行根治性放疗(60Gy/2Gy/0f)联合口服化疗。

近2月开始出现进食哽噎感,胸部CT提示食道贲门处管壁增厚。X-线钡餐提示食管贲门处管壁不光整,伴造影剂通过受阻。胃镜提示食道狭窄黏膜面无异常,EUS显示食道管壁增厚,代之低回声病灶,FNA证实食管鳞癌(图5)。

图5:a.CT提示食管壁增厚;b.胃镜示食管狭窄,表面光滑;c.EUS显示食管壁明显增厚;FNA示鳞状细胞癌

病例二

老年男性,既往体健,进食哽噎感2月入院。外院PET-CT提示食道下段旁团块灶,氟代脱氧葡萄糖(FDG)摄取增高,考虑恶性病变,食管癌可能性大,X-线钡餐提示局部食道管腔狭窄。入院后完善胃镜,局部食道梗阻,镜身无法通过,食道表面壁光滑,线阵EUS见局部病变区域正常食管结构破坏,代之低回声改变,病灶与周边软组织分界不清,FNA病理提示食道鳞状细胞癌(图6)。图6:a.胃镜示食道狭窄,表面黏膜光滑;b、X-线钡餐示食道下段狭窄;c.EUS显示局部见低回声病灶;d.FNA提示鳞癌

病例三

老年男性,既往体健,因进食后呕吐伴咽部不适2月入院,X-线钡餐提示局部食道管腔狭窄,上游食道扩张,CT提示食道中下段管壁增厚。胃镜下见局部食管狭窄,镜身无法通过,超声内镜于狭窄区域探查,见食道壁明显增厚,正常五层结构完全消失,部分区域浆膜层破坏,深挖活检病理提示食道鳞状细胞癌(图7)。图7:a.X-线钡餐示食道狭窄;b.CT提示食道壁局部增厚;c.胃镜提示食道狭窄,表面黏膜光滑;d.EUS显示食道全层增厚,局部浆膜层不完整

病例四

老年女性,自诉有食道下段脂肪瘤病史,2年前有肺癌根治术史,近两年来,患者出现进食哽噎感,呈进行性加重,为进一步治疗入院。

入院X-线钡餐提示食道下段管腔狭窄伴造影剂通过受阻,其近端食管扩张显著,CT提示食道下段见团块状脂肪密度影。EUS提示食道下段黏膜下见巨大高回声病灶,考虑脂肪瘤。拟行食道肿瘤剥离术,术中发现病灶与局部食道黏膜层分界不清,粘连明显,无法剥离,遂行食道切除术,术后病理提示脂肪源性恶性肿瘤(图8)。

图8:a.X-线钡餐示食道上段扩张、下段狭窄;b.胃镜示食道下段外压性改变;c.EUS示食道壁外见高回声病变,病灶边界不清;d.术后病理提示脂肪肉瘤

病例五

老年男性,既往体健,此次因进食哽噎感2月余左右入院。CT提示食道下段壁增厚。X-线钡餐提示食管下段管壁狭窄,钡餐通过受阻。胃镜提示食道中段黏膜病变,下段食管壁狭窄,黏膜光滑无异常,镜身通过稍受阻。术后病理(食道中段ESD):鳞状细胞癌,大部分为原位癌成分,局灶黏膜固有层浸润;(食道下段):中低分化腺癌,侵及食管全层并累及部分肺组织(图9)。图9:a.食道中段病变;b.食道下段狭窄,管腔狭窄;c.X-线钡餐示食道下段狭窄;d.CT示食道下段管壁增厚;e.食道中段病理鳞状细胞癌;f.食道下段病理提示中低分化腺癌贲门失弛缓症分为原发性(特发性)或继发性,后者又称为假性贲门失弛缓症,约占贲门失弛缓症的5%左右。假性贲门失弛缓症是由多种病因引起的一种临床综合征,最早由Howarth于年提出,是代表一种食管扩张而黏膜面光滑的病变。年,Ogilvie等将癌细胞的食道黏膜下浸润导致的局部狭窄归入假性贲门失迟缓。假性贲门失弛缓症的主要原因似乎是胃腺癌浸润胃食管交界处。然而,其他类型的肿瘤,包括肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肝癌和肾癌等转移至胃食管交界处同样可以导致假性贲门失弛缓的症状。此外,假性贲门失弛缓症的非恶性原因包括结节病、淀粉样变、间质源性肿瘤、迷走神经切断术和术后反流手术。既往也有罕见病例报道如降主动脉瘤、纵隔纤维化、袖状胃切除术、纵隔/腹腔血管内动脉瘤修补术等引起假性贲门失弛缓症(图10)。图10:假性贲门失迟缓的病因分类文献指出贲门失弛缓症状往往病程较长,而对于具有以下三点特征的进食哽噎感患者[老年患者(60岁),症状持续时间短(1年)和体重明显减轻],应予警惕假性贲门失弛缓。总体而言,假性贲门失弛缓症少见,其诊断是临床医师的一大难题,Ponds等人曾使用Eckardt症状评分进行分类,提出恶性因素所致的假性贲门失弛缓症的评分明显增高。同时指出,当临床诊断有疑点时,一定要进行超声胃镜检测,与CT和磁共振成像相比,超声胃镜是正确诊断的“关键”。我们常使用超声微探头和线阵超声内镜,其中前者管径细,能进入狭窄段进行探查。对于线阵超声,尽管无法越过狭窄,但由于其扇形成像原理,通常在狭窄上端即可很好的观察病变,并在超声实时监测下进行细针穿刺活检(图11)。图11:线阵EUS在食道狭窄病变中活检示意图总而言之,EUS是评估假性贲门失弛缓的有效工具,尤其是在临床高度疑似而其它手段无法确诊的情况下,EUS除提供更多影像学信息外,还可进行靶向穿刺,从而实现术前精确诊断,从而指导治疗。

参考文献:

1)TaftTH,CarlsonDA,TriggsJ,etal.EvaluatingthereliabilityandconstructvalidityoftheEckardtsymptomscoreasameasureofachalasiaseverity.NeurogastroenterolMotil.;0:12-17.

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本文来源丨医院消化内科

本文作者丨苏大附二院消化科程桂莲、吴伟、徐里明、胡端敏

责任编辑丨Mary

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