白癜风专家团 https://m-mip.39.net/nk/mip_6185588.html结肠癌伴多发肝转移1例
浙江大医院结直肠癌MDT团队
谢海艇徐栋王六红袁瑛王建伟唐喆晁明杨琦丁克峰张苏展
病例简介
主诉
患者男性，64岁，因“乏力、纳差伴恶心1月余”于年9月30日收治我院大肠癌综合诊治中心。
入院评估
一般情况
体质指数（BMI）26.42kg/m2，营养风险评分0分，日常活动能力（ADL）评级Ⅰ级，东部肿瘤协作组（ECOG）评分0分，体表面积（BSA）为2.01m2。既往高血压病史，口服药物，控制欠佳。
体格检查
PS评分0分，血压/98mmHg，皮肤巩膜无*染，心肺无殊，腹平软，未及明显肿块，无压痛及反跳痛，肝脾下界未触及。
肛门指检
肛门外观无殊，进指6cm未及包块及狭窄，肠腔通畅，退指无染血。
实验室检查
血尿粪3大常规、肝肾功能、凝血谱、肿瘤标志物等检查发现以下异常。大便隐血：++；血红蛋白（HGB）：81g/L；癌胚抗原（CEA）：.5ng/ml；糖类抗原（CA）：47.7U/ml；丙氨酸氨基转移酶（ALT）：53U/L↑；门冬氨酸氨基转移酶（AST）：60U/L。
电子结肠镜检查（图1）
升结肠近肝曲见环周黏膜不规则增生、隆起，表面溃疡形成，管腔形成，内镜勉强通过，活检质硬。
活检病理
（升结肠）中分化腺癌；全RAS及BRAF均为野生型。
影像学评估
全腹部CT增强扫描（图2）
升结肠上段肠壁不规则增厚、强化，相应肠管狭窄，周围脂肪层模糊，系膜区可见肿大淋巴结。肝内多发大小不等的低密度影，轻度强化，符合转移。另见肝内多枚囊性结节，无强化，考虑肝囊肿。
胸部CT增强扫描
两肺轻度气肿；两肺小结节，增殖灶可能，建议随访。两肺少许纤维灶。
肝脏增强磁共振成像（MRI）（图3）
肝内弥漫性多发大小不一长T1稍长T2不均信号肿块，增强后肿块呈周边明显强化，病灶边界略不清，肝内多发大小不一长T1长T2囊状影，增强后未见明显强化，肝内外胆管未见扩张，肝裂无殊，肝内血管形态和走行正常。结合病史，考虑肝内多发转移瘤合并多发囊肿。
诊断
升结肠癌伴同时性肝转移（cT3N1M1）。
第一阶段MDT讨论及治疗情况
讨论目的
明确诊断和临床分期，讨论治疗方案（年10月6日）。
病情评估及MDT讨论
王六红副主任医师（放射科）
患者胸腹部增强CT和肝增强MRI可见，升结肠病灶侵犯至浆膜下，肠旁系膜区一枚短径0.8cm的淋巴结，考虑转移；肝脏广泛多段转移，Ⅳ段病灶最大，其余各段均有分布；肝Ⅰ段侵犯门脉，三支肝静脉及门静脉被病灶围绕压迫；腹膜后及腹主动脉旁无明显淋巴结肿大，故患者影像分期考虑cT3N1M1。
徐栋副主任医师（肿瘤外科结直肠专业组）
患者升结肠癌伴多发肝转移诊断明确，原发灶可切除，但目前无肠梗阻、出血、梗阻等情况，无手术指征，建议行全身治疗。
王建伟副主任医师（肿瘤外科肝胆专业组）
患者肝转移灶累及每个肝段，且部分病灶较大侵犯肝内血管，评估为不可切除，建议行全身治疗。
袁瑛主任医师（肿瘤内科）
患者升结肠癌肝转移诊断明确，分期为cT3N1M1，根据肿瘤外科及肝胆外科评估，原发灶可切除，肝转移灶不可切除，同意全身治疗为主。患者全RAS野生型、高血压目前控制欠佳，建议行mFOLFOX6+西妥昔单抗化疗，4周期后，评估化疗效果。
丁克峰主任医师（肿瘤外科）总结
结合团队各专科医生意见，患者目前升结肠癌伴多发肝转移的诊断明确，临床分期为cT3N1M1，原发灶可切除但目前无出血、梗阻、穿孔等情况，肝转移灶为不可切除，因此应以姑息为治疗目标，尽可能延长总生存期。同意先行mFOLFOX6+西妥昔单抗化疗，4周期后评估疗效。
第一阶段后续治疗
患者于年10月至年11月行mFOLFOX6+西妥昔单抗方案化疗4周期（奥沙利铂mgD1+氟尿嘧啶0.75D1，4.h+西妥昔单抗mgD1）。患者化疗耐受良好，无明显骨髓抑制及神经毒性。4周期后，患者复查全腹部增强CT及肝脏增强MRI，原发灶及转移灶均缩小，评估为部分缓解（PR），但是肝转移仍为不可切除。
患者于年12月至年1月继续行mFOLFOX6+西妥昔单抗方案化疗4周期，化疗耐受性可，1~2度骨髓抑制及神经毒性。
治疗后复查（1）（年1月20日）
查体
皮肤巩膜无*染，心肺无殊，腹平软，未及明显肿块，无压痛及反跳痛，肝脾下界未触及，血压/89mmHg。肛诊无殊。
全腹部增强CT
升结肠不规则增厚、强化。较前片好转。
肝脏增强磁共振成像（MRI）（图4）
肝内多发转移瘤，较前片明显缩小，部分消失；肝内多发囊肿。
胸部高分辨平扫CT
左上叶前段胸膜下炎性渗出，较前为新发；两肺多发间隔旁气肿；右肺中叶、左肺小结节，增殖灶可能，较前相仿；两下肺少许膨胀不全，较前片稍进展。
肿瘤标志物
血癌胚抗原（CEA）和糖类抗原（CA）均降至正常。
第二阶段MDT讨论及治疗情况
讨论目的
化疗效果评估及下一步治疗方案（年2月1日）。
病情评估及MDT讨论
王六红副主任医师（放射科）
阅患者胸腹部CT和肝增强磁MRI，对比治疗前以及化疗4周期后影像资料，升结肠癌灶较前片明显缩小，肠系膜内未见明显肿大淋巴结；肝转移灶较前明显缩小，肝脏转移灶数目为20~30颗，分散于肝左右叶，影像学评估为部分缓解（PR）。肺部CT提示左上叶前段胸膜下炎性渗出，考虑轻度间质性肺炎。
徐栋副主任医师（肿瘤外科结直肠专业组）
患者升肠癌伴多发性不可切除肝转移，经前期8个周期治疗化疗效果非常好，但肝转移灶仍然较多仍是不可切除状态，且原发灶无出血、梗阻、穿孔等情况，建议继续当前化疗，暂不考虑手术。
王建伟副主任医师（肿瘤外科肝胆专业组）
患者化疗后肝转移灶明显缩小且部分消失，但肝脏转移灶数目仍有20~30颗，散布于全肝，目前评估仍为不可切除，建议继续原方案化疗。
袁瑛主任医师（肿瘤内科）
患者经前期8个周期mFOLFOX6+西妥昔单抗化疗后原发灶和肝转移灶均明显缩小，疗效评估为PR，但目前肝脏病灶数目多仍为不可切除，且患者化疗耐受性好，建议继续以全身治疗为主。胸部CT示轻度间质性肺炎考虑与西妥昔单抗有关，患者无明显胸闷气促症状，可继续原方案化疗，特别
