随着IgG亚型检测技术的广泛应用，IgG4相关性疾病渐被临床医师所了解。医院开展一项临床研究，检测多份标本，IgG4异常率约10%。因此如何规避IgG4相关性疾病误诊是个问题。IgG4相关性疾病的诊断中，不能望文生义，不能简单认为IgG4相关性疾病就是血清IgG4水平升高的疾病。今天的笔记就是强调：血清IgG4水平异常确实有临床提示作用，但是切记：血清IgG4水平不升，可能最后病理诊断IgG4相关性疾病；血清IgG4水平升高，最后诊断却排除了IgG4相关性疾病。
IgG4相关性疾病的标志性特征是受累组织中以IgG4+浆细胞为主的致密淋巴浆细胞性浸润，常伴有一定程度的纤维化、闭塞性静脉炎和嗜酸性粒细胞增多。约2/3的患者血清IgG4水平升高，有一部分(虽少但不可忽视)患者组织中存在典型的组织病理学改变，但其血清IgG4浓度甚至在治疗前都是正常的。
血清IgG4正常的IgG4相关性硬化性胆管炎
患者，女，58岁，因尿液呈深色、皮肤呈*色、巩膜发*入院。否认酗酒和自身免疫性疾病病史。入院时，实验室检查显示其总胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶和球蛋白水平正常，而直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶分别升高到11.3mmol/L、U/L和U/L。总蛋白和白蛋白降低。血清IgG4水平在正常范围（1.51g/L）。血常规、肾功能、血清淀粉酶、脂肪酶均正常。CT显示肝脏Glisson鞘变宽变硬，肝内胆管扩张，胆、胰、脾、肾形态均正常。增强磁共振成像（MRI）和磁共振胰胆管造影（MRCP）（图1）显示肝门部病变（包括左、右和主肝胆管）的胆管狭窄明显增厚，导管轻微狭窄。肝胆管DWI弥散受限，增强扫描持续强化，胰主管及主胆管正常，胰腺区未见肿大或异常强化。肝门区淋巴结丰富。根据上述表现，临床上怀疑胆管癌。
磁共振造影（MRI）和磁共振胰胆管造影（MRCP）的表现。A和B，肝门部病变处胆管狭窄，包括左、右、主肝胆管（箭头），而主胰管和主胆管正常（星号）。C和F，T2WI（C）和MR增强期（F）均为正常胰腺（星号）。D、扩张的肝内胆管（箭头）。E、肝门区淋巴结（箭头）
因此，进行了右肝切除术、胆囊切除术、肝胆管成形术和高位肝胆空肠吻合术。
手术标本的病理检查显示IgG4相关性硬化性胆管炎的表现。门脉胆管变形和分支，伴有周围纤维化和大量浆细胞浸润（图2A，B）。中型间隔胆管基底膜增厚伴周围纤维化（图2C）。同时，小叶间胆管内可见与原发性胆管炎相似的胆管炎肉芽肿（图2D），大胆管被破坏并被同心纤维化包围，而小胆管增生并被炎症包围（图2E）。免疫组化显示肝组织中每个高倍视野中有40-个IgG4阳性血浆细胞浸润（图2F）。
根据病理结果，该患者被诊断为IgG4相关性硬化性胆管炎。
患者接受了结肠镜检查，仅发现一个小的横结肠息肉，没有发现炎症性肠病的迹象，进一步支持本病例的诊断。
糖皮质激素（口服泼尼松龙）初始诱导治疗，初始剂量为60mg/d，逐渐减少至5mg/d，维持6个月。经过1个月的泼尼松龙治疗后，患者的生化检查和影像学检查结果有显著改善。目前正在随访中。
继发性IgG4升高：毛霉菌感染继发IgG4相关性疾病样改变
患者男，18岁，以十二指肠肿物伴溃疡为主要表现，血清IgG4显著升高，血清IgG亚类：IgG4为1mg/L（参考值80~mg/L），余IgG亚类均正常。
十二指肠肿物病理可见毛霉菌菌丝和IgG4阳性浆细胞浸润。PAS染色（×）显示较多肉芽肿形成，伴多核巨细胞反应、多量急慢性炎细胞与嗜酸性粒细胞聚集及纤维组织增生，可见较多真菌菌丝（箭头所示）；IgG4免疫组化染色（×）显示，IgG4/IgG40%，IgG4阳性细胞50个/高倍视野。
经手术切除病灶和全身抗真菌治疗后，血清IgG4显著下降，下降至mg/L。
回顾本例病情及诊治经过，最初其临床表现符合普通十二指肠溃疡的特点，PPI治疗一度有效。但患者疏于自我管理且治疗不规范，PPI剂量和疗程不足，每于症状减轻后自行停药，治疗后未及时复查内镜，造成溃疡迁延不愈，最终引起十二指肠梗阻。在抵抗力下降、溃疡和梗阻的基础上诱发了局部毛霉菌感染。由于本例患者营养状况差，免疫力降低，肠道毛霉菌感染有进展为侵袭性感染的风险，故通过手术重建消化道并纠正低营养状态实属必要。纵观病情全貌，考虑血清和组织学IgG4阳性系继发于毛霉菌感染，而非原发性IgG4相关疾病，
最终诊断：
十二指肠球溃疡伴梗阻；
毛霉菌感染；
继发IgG4相关性疾病样改变
背景知识
IgG4相关疾病常见表现类型包括：
●1型(IgG4相关性)自身免疫性胰腺炎
●IgG4相关性硬化性胆管炎，通常与1型自身免疫性胰腺炎同时发生
●大唾液腺肿大或硬化性涎腺炎；泪腺、腮腺和下颌下腺肿大同时存在时，即IgG4相关性Mikulicz病
●眼眶疾病，常伴有眼球突出
●腹膜后纤维化，常伴有慢性主动脉周围炎，通常会累及输尿管，导致肾积水和肾损伤
IgG4相关疾病诊断标准需满足：
（1）单个或多个器官弥散性/局部肿胀；
（2）血清IgG4浓度升高（≥mg/L）；
（3）病理组织学：淋巴细胞和浆细胞浸润以及纤维化、每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞数
30~50个且IgG4+/IgG+细胞40%
上述条件，满足(1)+(2)+(3)即可确诊，满足(1)+(3)则为拟诊，满足(1)+(2)则为疑诊。
既往笔记
腺体肿大总复发警惕IgG4相关疾病
似癌非癌的IgG4相关性疾病
李永*
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