胆囊结石胃结石小肠结石,竟然被这一个 [复制链接]

又是柿子惹的祸？

患者老年女性，69岁；本次因“腹痛1周”入院。

现病史：一周前，患者右上腹出现疼痛，于当地卫生院就诊，诊断为：胆囊炎，予口服药物治疗（具体药物患者不能自诉），腹痛稍好转。但腹痛反复，持续存在，无恶心呕吐，无皮肤巩膜*染，无畏寒发热。患者为求进一步手术治疗，遂于我院就诊，腹部彩超提示：胆囊结石伴胆囊炎，胆总管及肝内胆管轻度扩张。故门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入我科。患者精神可，夜寐安，纳食稍减，二便无殊，自诉近期体重无明显增减。

既往史：“抑郁症”病史7年，规律口服盐酸文拉法辛缓释胶囊、劳拉西泮，症状控制可，余无特殊。

查体：神清，精神可，皮肤巩膜无*染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺听诊无殊，腹平坦，右上腹压痛，伴轻度反跳痛，无肌紧张，Murphy’s征阳性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢脊柱正常，神经系统检查阴性。

按理说，这名患者胆囊结石伴急性胆囊炎的诊断是明确的，可是保守治疗后未见明确好转，是不是还存在其他原因呢？我们结合辅助检查看一看！腹部CT平扫：胆囊炎征象，肝内胆管轻度扩张，胃和肠道内较多内容物堆积。

腹部彩超：胆囊炎伴结石，胆总管及肝内胆管轻度扩张。

图2：超声图像

入院后完善术前检查，予禁食、补液、抗感染（头孢曲松）对症。评估病情后，无明显手术禁忌，遂拟行腹腔镜胆囊切除术。手术日当天早晨查房，患者自述腹痛，位于脐周，为持续性胀痛加剧，查体示：脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，右上腹压痛好转，Murphy’s征弱阳性，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。术前2小时，与上级医师汇报后，建议进一步检查明确诊断，遂急诊行全腹平扫+增强+CTA提示：1.胆囊炎、胆囊结石伴肝内胆管扩张。2.中下腹低位小肠梗阻伴腹盆腔积液，缺血性，绞窄性梗阻考虑。3.十二指肠降段憩室。4.腹主动脉及大血管分支管壁粥样硬化。结合腹部增强CT，与家属商议后，决定更改手术方式为：剖腹探查术+胆囊切除术。患者全麻成功后，常规消毒铺巾，取右中上经腹直肌切口长约15cm，常规进腹；探查腹腔，腹腔内大量淡*色渗出液，中下段小肠扩张明显，肠壁水肿，距离回盲部30CM处小肠有一大小约4cm*3cm*4cm结石嵌顿，不可推动，给予横形切开肠壁，取出结石，可吸收线间断双层缝合肠壁，见胃部有一大小约9cm*4cm*4cm巨大结石，给予横形切开胃壁，取出结石，缝合胃壁。探查右上腹腔，见胆囊约8cm*5cm大小，见胆总管无扩张，提起胆囊，暴露胆囊三角区，顺行切除胆囊。置腹腔引流管一根。术中经右侧鼻孔置胃管，清点器械无误后，常规逐层关腹。术毕。

图3：距离回盲部30CM处小肠结石嵌顿致梗阻

图4：胃内巨大结石

图5：胆囊及胆囊内结石，胃结石（大者），小肠结石（小者）

最终诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎，胃结石，小肠结石。

术后追问病史，患者女儿诉，患者平素喜爱吃柿子、柿饼，故经常性食用及购买，而该患者胃内及肠内的结石则考虑可能与上诉饮食习惯有关。

胃石症是指食入某些植物纤维（如柿子、山楂等）、毛发或矿物质后不能被消化,在胃酸作用下,凝结成团块状异物而引发的病症。根据成分不同可分为植物性、动物性、药物性、毛发性、混合性等,以植物性胃石最为常见。

胃石在胃蠕动作用下进入肠道,称为肠石症，肠石可嵌塞于肠道的任何部位并发肠梗阻,但以回肠居多,可能与回肠远段管腔相对较窄及回盲瓣作用有关,常表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等。

植物性粪石的CT征象主要有/p>

类圆形或椭圆形含气混杂密度团块（粪球征）；

病灶内呈筛状或蜂窝状气泡影,形成“蜂窝征”或“气泡征”；

边界清楚,边缘硬化,呈细线状壳样高密度影,形似胶囊壁,有学者称之为“胶囊征”；

粪石无强化；

胃石的位置随体位改变而改变,但形状不变；

并发症的CT征象,并发症如小肠梗阻、食管梗阻等。

而在本案例中，胃结石、肠结石漏诊的原因可能是对该病的认知不足,误将CT影像认为食物残渣及粪便。

患者入院后完善检查，未提示有肠梗阻征象，术晨出现脐周出现胀痛，肠梗阻表现，考虑为胃结石部分进入肠道嵌塞所造成的急性肠梗阻，故本案例及时更改手术方案是及时有效的。

患者有特殊病史，即“抑郁症”病史7年，对此类患者，若认知力较好，应充分与患者及其家属沟通后行治疗，对认知力缺失或拒绝合作的患者，应引导、督促患者，并与家属充分沟通，精神科协助后治疗。

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