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已解密怎样选择最佳治疗方案之二为什么 [复制链接]

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“我是肝胆外科的,在临床上,很多小的胆囊结石、胆囊息肉,肝上的血管瘤对人是无害的,70%的胆囊结石是无症状的,医学上称为‘安静的石头’,并不影响健康,医院,一般都要你去做手术”。


  (▲《无效的医疗》,尤格·布来克著作。)

《无效的医疗》作者上面的一段话一针见血,《无效的医疗》中谈到:这是一个谎言,很多时候,它欺骗了生命,更多时候,它自欺欺人。从整形外科的神话,到心脏手术的误导;从无奈的腰痛,到以痛苦出名的化疗,都令人忧虑。

其实,早在年我写的《健康密码——医疗全策略》一书中就认为外科治疗是医疗策略中的最下策,和几年后出版的《无效的医疗》不谋而合。为什么看似神话的外科手术反而是医疗的最下策呢?请大家听我慢慢道来!

一、手术治疗对身体祸害大

外科手术是近几百年来才迅速发展的治疗方法,在人们还没很清楚了解手术治疗时期,手术治疗的死亡率很高,达到50~70%。只有认识到消毒的作用后,手术死亡率才下降到15%左右。但临床上仍然可出现很多在手术过程病人死亡的事例。

我们来看一下外科手术的发展过程。人类在长期的生活劳动中,必须不断地与大自然作斗争,在此过程中,可能由于外伤、自然灾害等因素的影响而产生身体上的伤痛,如出血、皮肤裂伤或骨折等,故自然出现了医治的简单方法。可以说,手术是外科最基本的治疗手段,它同内科一样,自古有之,不过它的真正发展是近200年的事。

外科是一门实际操作性强的学科,它与内科仅仅并存了几百年,就逐渐分离了出来。但直至中世纪初,外科仍十分落后。当时的医生普遍认为外科手术不及内科,其治疗应用范围太小,而且他们认为与病人身体直接接触是很污秽的,所以没有人愿意学习外科,加上当时人们迷信于盖仑的学说,即所谓的"化脓是创伤必经之路,手术一定会造成化脓的,外科手术风险性很大";而对有地位的人实行手术,一旦失败,医生还需要偿命,所以那时基本上就没有专职外科大夫。

十四世纪大炮被发明后,战争频繁爆发,外伤和四肢缺少的患者日益增多。社会实际的需要在一定程度上促进了外科的发展。外科逐渐有了起色,外科医生也逐渐多了起来。

那时的医生等级制度依然很严,内科医生的地位较高,外科医生地位卑微,是不能参加学术团体的。可是真正的临床经验却常常是这些有实际操作技能,并能进行具体观察的所谓下等外科医生,这在战场上尤为突出。取出箭头或子弹,治疗创伤或骨折,这些都是穿短服的下等的外科医生的事。法国*医巴累就是他们的杰出代表。巴累(1510~1590年)生于法国马耶纳州,出身微贱,医院当了3年外科学徒,学成后就成为一名*医。1536年随法兰西一世出征。

当时,在战争中,伤员时常因化脓感染和出血不止而死。意大利外科医生维高提出了一种方法,就是对伤口用烧红的烙铁烫或用煮沸的油冲浇,以达到止血和防止化脓的目的。这种方法给给患者带来的痛苦可想而知,但由于人们实在没有其他方法,这一方法竟沿用了几年。1537年,巴累参加吐灵战役,一次因沸油用完了,他灵机一动,用鸡蛋*、松节油、蔷葱油拌成混合油膏涂在病人伤口上。第二天,他发现这些涂了混合油膏的伤员睡得都很好,伤口也没有发炎、肿胀。从此巴累在全*推广自己的新做法。止血方法的进步是巴累的另一贡献。他在1552年为一个下肢被炮弹炸碎的伤员首次应用了血管结扎止血法,效果非常好。后来他发表了《外科学教程》一书,系统地介绍了血管结扎止血法,使这种方法在外科界广泛推广。

十九世纪中叶,美国杰斐逊乡镇医生郎格,看到人们植戏玩耍时吸人氧化亚氮后产生了一种对疼痛不再敏感的效果,大受启发。经过了几次尝试后,他在同年应用乙醚吸入麻醉,成功地为一位颈背部肿瘤患者进行了切除手术。但由于地处偏僻,他的成就没能为世人所知。美国医生韦尔斯随后看到有人进行吸氧化亚氮的表演,受到了启发,立刻要了一些氧化亚氮,给他的学生里格斯吸入,然后拔除一枚牙齿,里格期却一点儿也不疼。从此,韦尔斯深信氧化亚氮对人有麻醉作用。后来韦尔斯去哈佛大学医学院应用氧化亚氮麻醉作拔牙表演,由于麻醉深度不足,最后试验失败了。韦尔斯的朋友莫顿,目睹了他的失败,但莫顿深信,这条道路是正确的。他想氧化亚氮既然不可靠,那么乙醚又如何呢?他便在家中进行动物试验和自身试验,都获得了满意的效果。不久,经过杰克森推荐,莫顿来到了著名外科医生沃伦的手术室内,第一次进行乙醚麻醉表演。麻醉效果非常好,患者自始至终没有一点儿疼痛。人们折服了,麻醉术开始在世界各国推广。

自古以来,外科手术中的感染问题一直困扰着外科大夫。人类对此认识的最初一次飞跃,是16世纪意大利医学家伏拉卡斯托罗。匈牙利妇产科医生塞麦尔维斯1847年第一个提出了手术中应采用一定的预防措施:接生前用热水、肥皂刷手,然后,用漂白粉刷手直到手有滑润感;对接生使用的一切器材,只要有可能与患者接触的,均用此法消毒。这是人类第一次行之有效的手术消毒。然而他的研究成果并未受到重视。

人类真正认识到化脓性感染是细菌入侵的结果,是通过巴斯德和科赫的实验证明的。英国的著名外科医生李斯特(1827~1912)正是在他们启发下进行研究的。李斯特17岁就开始到伦敦大学医科进行学习,34岁就成为了外科学教授。一次,他想到伤口化脓感染很可能是微生物所引起的,就开始试验,寻找各种杀死微生物的有效手段。1865年,他首先用石炭酸溶液为一名开放性骨折患者的创口表面消毒。手术效果非常满意。这以后,李斯特大胆地使用这种消毒技术进行了许多手术。他的防腐方法迅速得到了各国医生的肯定的接受,人们都称李斯特是"防腐外科之父"。人们在实践中很快又发现防腐并没有彻底解决问题。

1880年德国医生纽伯首次将高压蒸汽消毒法运用于手术室器械的消毒。这种消毒方法远比用石炭酸浸泡彻底。至此,手术室中开始使用无菌器械。

如今从手术前对患者手术部位进行备皮、消毒,到整个手术室的消毒,手术器械的灭菌,手术者的消毒,甚至手术中手术者动作的要求――比如手术者们如何交换位置、手术者的双手只能在哪些范围内活动等等,都有极为明确而严格的规定。

外科手术在近几百年来经不断的探索和发展,到现在已经取得了长足的进步,外科手术的范围越来越广,从体表的异生物、外伤出血、烧伤,以至于人体内各部分脏器的手术、大脑的手术,还有人体器官的置换---器官移植,都标志着外科手术不断发展的辉煌历程。

外科学包括普通外科、骨伤科、心脏外科、泌尿外科、神经外科和肿瘤外科等各科。但从总体来看,外科手术的种类主要有:外部异生物的切除、体内异生物的切除、体内组织器官的修复、体内组织器官的切除、腔镜治疗技术和器官移植等。

从此可看到,任何手术治疗均不同程度引起身体组织器官的损害,故对身体祸害大。

外科手术对人体组织器官均有一定程度的创伤,从小手术切开排脓,到腹部器官手术,甚至是开颅的复杂手术,都可能对机体产生一定的创伤。

外科手术可能伤及病灶周围的组织器官。由于机体的组织器官是相互关联的,在体内各组织器官不是独立分开的,而是相联系的。当进行某一组织器官的手术时,容易伤及附近的正常组织器官,引起不必要的伤害。

外科手术易引起出血、疼痛、感染等并发症。人体皮肤及内脏均有丰富的毛细血管,外科手术过程中,由于手术切割组织器官时可切断毛细血管及小血管,故手术时往往易引起不同程度的出血。术后麻醉药物的作用逐渐减弱,病人由于手术伤口可能引起剧烈的疼痛。还有,术后病人的伤口容易与外界接触而引起感染,导致病情反而加重。

二、外科手术为什么能成为医学的标志

医学技术的发展,也推动着外科手术治疗技术的不断发展。显微外科、腔镜外科、器官移植等成为医学不断向前发展的标志。为什么会出现这种情况呢?

外科手术治疗能有目的地针对机体某方面的病变予以手术切除或修复,能起到立竿见影的功效。在古代医学技术还不发达的时代,外科手术可以说是难得一见的,汉朝的华佗在当时麻醉技术不完善的年代,自制了"沸麻散",为肠痈的病人切除腹部由于感染而糜烂的肠子,并为关羽刮骨疗伤,在当时就已经是记载比较完整的手术了。说明了外科手术在人们心目中的地位及对其期待的心情,故外科手术在近年来的发展是医学进步的一个里程碑,它对医学做出了很大的贡献。

外科手术治疗的先进性表现在那里呢?首先,外科手术治疗的先进性。第二,能有目的、针对性治疗患病部位。随着科学技术的不断发展,对人体检查的手段越来越多,检查也越来越详细,如X光、B超、核素检查、全身CT及核磁共振等检查,以及各方面的血液检查,还有各种体内腔镜检查的完善,使得我们能更进一步了解病患者的病灶所在及性质,对确诊疾病有更好的帮助。外科手术能根据各种综合检查明确病灶部位,有目的、有计划地对患病病灶进行切除或修复。

第三,对机体功能康复起很大作用。人体由于外伤或微生物(病毒、细菌或寄生虫等)、物理化学因素导致机体功能受到创伤,甚至机能失,如烧烫伤、骨折、断肢、血吸虫致肝脾功能失调等,这时,外科手术治疗可以通过植皮、接骨、微创手术等使机体功能得到康复。

第四,能使机体衰竭的组织器官得到更替。机体的某些组织器官由于疾病的发展,到了难于恢复并保证其维持人体正常功能的时候,说明已经到了组织器官失功能期,即衰竭期,使用药物治疗已经难于维持其功能,病人可由于组织器官的衰竭导致生命危险。外科器官移植手术可以使病人衰竭的器官得到更替,使移植器官在病患者身上恢复其器官功能。如肾脏移植是开展最广泛的器官移植手术,对于肾脏功能衰竭的病人,能起到取代肾脏并恢复肾脏功能的作用,延长了病人的生命,目前肾脏移植已使很多病人摆脱了肾脏衰竭的痛苦。

但是

三、手术治疗并不能解决很多疾病

我的一位朋友得了输尿管结石,在外科做了手术切掉结石后很高兴,说外科医生已经告诉他现在没事了。但我还是要他多注意饮食、多饮水、多运动,他却不听,以为做了手术就平安无事了。过了两年,他又觉得腰痛不适,B超检查又发现在手术部位附近出现输尿管结石。他就紧张地来找我,我告诉他说:外科治疗结石效果是很好,但手术只是把成形的结石清除,并不能解决导致尿路结石的原因。中医学也有很多方法对付尿路结石,如通过中草药利湿消石、针灸及皮肤针等治疗可达到明显的效果。这位朋友经过一段时间的调理,输尿管结石没有增大,且比原来有所减小,这朋友现在才明白外科治疗的局限性,对中医治疗更加相信。

外科手术是通过手术的方法,对人体患病部位进行清创、修复或切除来达到治疗疾病的目的,但外科手术有明显的局限性。

外科手术治疗并不能完全根治疾病。外科手术切除了患病部位,并不是就等于治愈了疾病。如我们在清理河沟引起的堵塞时,把堵塞河沟的脏东西清除掉后,我们必须再仔细地了解引起堵塞的原因,去掉这些原因后,才使河沟以后不会再堵塞。治疗疾病也一样,外科治疗就象清理河沟一样,河沟清理了,还必须了解产生病变的原因;但目前外科手术治疗往往不是这样,手术做好了,就认为问题解决了,这是不对的。慢性胆囊炎、胆石症病人虽然可通过手术的方法切除胆囊,达到治疗慢性胆囊炎、胆石症的目的,但却不能治疗引起胆石症的病因,病人可能在一段时间后在肝内胆管出现结石,形成更加难于治疗的肝内胆管结石;尿路结石病人通过肾脏或输尿管手术,清除后结石也易复发也是这个原因。结肠癌的病人在完全切除了病灶后,病人在一段时间后仍会发生复发,这是为什么呢?这道理其实很简单,病人虽然经手术治疗切除了有病的部位及周围可能转移的病变,但导致癌症的病因并没有消除,它可以在结肠的其他部位再次发生突变,出现癌症。

时代在进步但某些外科手术的死亡率不降反升

据路透社年8月14日纽约讯,新研究结论表明,那些认为近年来心脏病和肿瘤患者外科手术安全性不断提高的想法并非完全正确。某些高危心脏外科手术的死亡率降低了,但其它心脏病和肿瘤手术还没有多大改变,甚至至少有一种肿瘤手术的危险还增大了。作者、美国新罕布什尔州达医院普通外科的主任贝克梅耶(JohnD.Birkmeyer)和同事写道:“但心血管外科某些领域是在进步,这一点病人应该放心”,贝克梅耶告诉路透社记者。他和同事调查了近万有医疗保险的病人,这些病人在-年间接受过14种高危心脏手术或肿瘤手术中的一种。总的说来,病人的死亡率从行颈动脉内膜切除术的2%到食管切除术的16%不等。在6年的研究期内,冠状动脉旁路术、颈动脉内膜切除术和心脏瓣膜置换术的死亡率下降了11%-15%。但肿瘤类手术死亡率没有类似减少。(摘自《美国外科学会杂志》JournaloftheAmericanCollegeofSurgery;:-)。

还有,某种肿瘤外科手术――结肠切除术的死亡率在研究期内增加了13%。“我们认为心脏类手术死亡率下降可能是公众监督的结果”,尤其是冠状动脉旁路术,贝克梅耶说。现在对提高心脏手术的质量强调得很多,但对肿瘤类手术却没有这样。“许多研究和基金对癌症护理的研究都已被推到极致”,比如寻找各种治疗肿瘤的新方法,“而我们的结论表明需要改善我们已经做了的工作”。

四、器官移植治疗是外科手术的掘墓者

我国古代曾有传说,在《列子》“汤问”篇中有这样的记载:“鲁公扈赵齐婴二人有疾,同请扁鹊求治……,剖腹探心,易而置之;投以神药,既悟如初……”。但这仅仅是传说,是一个神话。就在半个世纪以前,当人体的重要器官发生不可逆病变时,再高明的医生也往往是无能为力的。如今在医学专家的努力下,这个神话正在逐渐成为一种现实。作为现代医学前沿学科一种医学治疗模式的器官移植技术,以前所未有的神奇力量,正在给无数濒临死亡危胁的病人带来生活的希望。

约公元前年古印度的外科医生就从病人本人的手臂上取下的皮肤来重整鼻子,这是最早的自体组织移植。角膜移植是最早取得成功的异体组织移植技术,首次眼角膜移植是年,由爱尔兰内科医生彼格从羚羊眼球上取下角膜移植到人的眼球上,经过人类的不断努力,如今眼角膜移植已经成为很普通的眼科手术了。器官移植是20世纪医学发展中最引人瞩目的成就之一,经过半个多世纪的临床实践,器官移植已成为治疗各种器官衰竭的有效治疗手段.器官移植比组织移植复杂得多,难度也更大,从1年到3年休姆医生在美国把尸体捐赠者的肾脏移植到人体的手术,最长存活了6个月,这也是世界上最早取得部分成功的人体重要脏器的移植手术。4年Murray在同卵孪生兄弟间进行肾移植并获成功,随后其他器官移植陆续开展起来,如同种原位肝移植(年)、肺移植(年)、原位心脏移植(年)、心肺联合移植(年)、小肠移植(年)等.在器官移植的早期,虽然有部分病例获得长期存活,但总的疗效并不满意.直到80年代初,由于新型免疫抑制剂环孢素A的问世,特别是与器官移植相关的一些学科,如免疫学、外科学、药理学、病理学及分子生物学的进展,大大推动了器官移植的全面发展.目前一些器官移植技术已经很成熟了,积累了丰富的临床经验,如肾移植等.医院已经把肾移植作为一种常规治疗手段,大部分病人能长期存活.从4年摩里成功完成第一例肾脏移植手术到80年代末,器官移植已经挽救了20多万人的生命。

器官移植涉及外科学、内科学、免疫学、血液学、遗传学、药理学等当今最先进的医疗技术,而且手术过程需要各式各样科室部门乃至社会的密切配合。所以衡量一个国家的医学水平,一般多以器官移植的开展和效果作为标准。我国的器官移植工作开始于上个世纪70年代,与国际上发达国家比相对处于后进。器官移植目前已经成为一种挽救生命的治疗模式,我国器官移植受体人群是数量众多,尤其是肝脏、肾脏、胰腺和心肺等中末期病变发生率相当高,其中包括同时合并多个脏器功能不全的患者,因难治性血液系统疾病而需要骨髓移植的受体数量也很大。因此,相应的器官移植及多器官联合移植技术在我国的应用前景极为广泛。器官移植工作在21世纪一定会取得突破性进展,成为生命科学极其重要的组成部分。

现代器官移植的发展大经致经历了动物实验阶段、临床应用阶段和成熟发展阶段,每一阶段的发展都是一个漫长而艰辛的过程。回顾国内肝移植的发展历史,主要经历了三个阶段:在20世纪六、七十年代处于实验与临床探索阶段;80年代一度停滞不前,陷入低迷阶段;90年代稳步前进,在某些单位甚至取得飞跃进步。与国际上发达国家相比,肝移植在国内开展得较晚。医院医院率先开展了临床肝移植,随即欣起了我国第1次肝移植高潮,到年共有18个单位施行了57例肝移植手术,受体主要是晚期肝脏恶性肿瘤病人,但病人术后存活时间并不长,因而此后肝移植一度处于停滞状态,80年代中后期基本无人尝试。20世纪90年代初,我国肝移植逐步走出低谷。年浙医一院成功实施了肝移植手术,掀起了国内第2次肝移植高潮,使我国肝移植进步一个新时期,医院开展起来,至年共开展78例。尤其自年以来,各地肝移植病例数猛增,年当年就实施例,各单位临床经验逐渐成熟,手术死亡率大大降低,术后患者存活率和生活质量明显提高。

器官移植的适应症较广,理论上可以这样认为:当人体器官发生不可逆性病变,若用目前其它所有疗法不能治愈,而预计短期内无法避免死亡者,都是器官移植适应症。如肝移植主要用来治疗终末期良性肝病和肝脏的恶性肿瘤。前者以各种类型肝硬化为主(包括原发性胆汗性肝硬化、原发性能硬化性肝管炎所致的肝硬化,病毒性肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化等);后者又可分为原发性和继发性恶性肿瘤。在成人主要是各种类型的终末期肝病、肝硬化和原发性肝癌。在儿童则以先天性胆道闭锁和肝脏代谢性缺陷疾病为多。此外,各种原因其(如病毒感染、药物中毒等)所致的急性、亚急性肝功能衰竭,近年也已成为肝移植治疗的适应症。

器官移植目前已成为一种挽救生命的治疗模式,科学家还在尝试通过基因工程的各种手段对动物的基因进行修饰,从而使转基因动物(猪)有可能作为人体异种移花接木植的供体。再则,通过克隆技术在体外培育出移植所在地需要的器官,诸如心脏、肾脏、肝脏等。

但是,器官移植是外科治疗的最后选择,如果病人器官移植失败的话,外科手术就意味着将是束手无策的局面,所以器官移植是外科手术的掘墓者。

所以,对于外科手术来说,即使是再漂亮的手术,再神奇的手术,你只能把它看为病人无可奈何时的一种治疗方式,它决不是治疗的最好方法(上策)。所以任何的外科手术方法都是治疗的最下策。

有诗为证:外科手术一刀剐,干脆利落是治法;

可惜易生后祸根,治疗切记要明察。

(下一篇预告:输液介入治疗弊病多,大家须谨慎)

医昭

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