郑州最好的白癜风医院 http://pf.39.net/bdfzj/140110/4324716.html联合肝脏分割与门静脉支结扎的分步肝切除术(ALPPS),主要针对部分大肝癌侵及过多正常肝组织,或位置特殊需切除过多正常肝组织,常规切除手术由于剩余正常肝组织过少而不可行则分两步进行,一步手术为将病侧肝脏与正常肝脏分割和病侧肝脏门静脉支结扎,1周到2周后待健侧肝脏代偿性长大后行二步手术,切除病侧肝脏。是肝脏巨大肿瘤的有效治疗方式,但手术风险高,对术者的技术要求亦极高。
患者因“前纵膈肿物”于年10月15医院行“胸腔镜胸腺扩大切除术”,术后病理提示:B2型胸腺瘤,术后补充放疗28次。1医院体检行腹部B超发现多发肝占位,考虑肝转移瘤可能。
强化CT提示:病变位置广泛,占据肝脏2,3,4,5,6,7,8段,侵犯肝中静脉可能。多学科讨论结果:病变性质考虑胸腺瘤肝转移可能性大,建议行ALPPS或放化疗。为追求根治性治疗效果,向家属交代治疗选择后决定行腹腔镜ALPPS,一期手术腹腔镜下局部切除S2及S3病灶(红色剪头),同时结扎门静脉右支(RPV)并于门静脉矢状部右侧离断部分肝实质;二期手术行肝脏右三区切除术。一期手术
腹腔镜探查:可见突出肝表面的S3,S7,S8段病灶,S2病灶表面不可见
建立腹腔镜下肝门阻断带
腹腔镜超声标记S3及S2病灶(红色剪头)位置,分别局部切除
切除胆囊,解剖第一肝门,游离出右肝动脉(RHA),高位游离出右门静脉(RPV)主干,注意保护尾叶肝蒂,双重hemolock夹闭RPV
于镰状韧带右侧行肝实质离断,并离断发向S4的4支肝蒂,结束一期手术
术后标本如上图,S3病灶直径5*4cm,S2未见明确肉眼肿瘤,病理结果:S3段病灶为胸腺瘤B2型肝转移,S2段肝脏未见明确肿瘤细胞。手术时间3小时,出血ml
术后第1天拔除胃管、尿管,进流食;术后第3天拔除腹腔引流管,无胆漏及腹腔感染。分别于术后第3天、第8天及第14天复查CT,可见肝左外叶迅速增生,右肝病灶有所缩小(上图中红色剪头为离断的S4肝蒂)
左外区肝体积增生情况如上图,手术左外区肝体积98.2ml(占SLV:7.1%),术后第3天为.1ml(占SLV:28.2%,增长.2%),术后第8天为.6ml(占SLV:32%),术后第14天为.8ml(占SLV:33.2%)。患者无乙肝背景,ICGR15为2.9%,决定行二期荧光腹腔镜肝右三区切除术
荧光模式下见肝表面转移病灶显示良好,同时S4荧光显像,考虑为一期手术离断4段肝蒂及肝劈离所致,正好可作为肝右三区切除的切除边界
由于炎性反应,腹腔粘连严重,尤其第一肝门、第二肝门;左肝短期内快速增生导致肝门向右侧明显转位,无法显露及分离右侧肝周韧带及肝短静脉,决定行前入路肝切除
闭合器离断右侧肝蒂
沿一期手术肝脏离断处继续行肝实质离断,术中以荧光作为S4切除边界,由于炎性反应,肝脏断面明显渗血
切肝结束后,由于炎性反应及肝脏转位,右侧肝短静脉及右肝静脉无法分离出来,为保证安全决定开腹进行上述静脉处理,去除标本后肝断面可见右肝静脉(RHV)及中肝静脉(MHV)断端
切除标本,荧光模式下可见肝表面病灶及S4显影。手术时间6小时,出血ml
术后患者恢复良好,5天拔除引流管,10天拆线出院。拔管前复查强化CT见上图。
总结
1、腹腔镜部分ALPPS对患者肝脏及全身创伤较小,与完全肝脏离断相比,术后胆漏风险低;2、腹腔镜部分ALPPS一期术后第3天肝体积增长情况已近峰值,之后肝体积增长较慢;3、本例手术中,荧光腹腔镜可较好显示肝脏转移瘤和S4边界,有利于肝右三区切除过程中引导肝实质的离断方向;
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