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孔健，孙文兵（首都医科医院肝胆胰脾外科）
胆总管结石分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。
原发性胆总管结石形成原因复杂，多与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病、十二指肠乳头括约肌病变有密切关系；继发性胆总管结石是指从胆囊内经胆囊管排入胆总管的结石，是胆囊结石的常见并发症[1]。资料显示，在有症状的胆囊结石患者中，并发胆总管结石者占3%～33%[2]，其中无症状胆总管结石的发生率为5.2%～12%[3]。
胆总管结石的传统治疗手段包括内镜取石[4]、手术治疗[5]和保守治疗[6]。越来越多的研究表明，部分胆总管结石可自发排入或通过规范的内科保守治疗排入十二指肠[7-15]，从而避免内镜取石和手术治疗给患者带来的创伤和痛苦。本文就胆总管结石的内科治疗做一总结。
1.镇痛治疗
胆总管结石常有腹痛症状，疼痛部位多局限在剑突下和右上腹部，多因结石下移嵌于胆总管下端壶腹部，引起Oddi括约肌痉挛和胆道高压所致，需要给予相应的镇痛药物。
研究表明，吗啡和布桂嗪对Oddi括约肌起激动作用，曲马多对Oddi括约肌具有抑制作用，哌替啶对Oddi括约肌无明显作用，M胆碱能受体阻断剂可松弛Oddi括约肌并拮抗吗啡的激动作用[16]。因此，在选用镇痛药物时，应首选曲马多（50～mg/次，每日剂量不超过mg）和哌替啶（25～mg/次，每日不超过mg）。M胆碱能受体阻断剂消旋山莨菪碱可用于缓解胆绞痛（10mg/次，每日2次）。
2.抗感染治疗
胆总管结石可导致胆管梗阻或十二指肠乳头括约肌功能失调，容易并发急性胆管感染，需要抗感染治疗。胆道感染的细菌以革兰氏阴性菌为主，常见菌群为大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌，革兰氏阳性菌以肠球菌属为主，常常合并厌氧菌感染[17]。
《急性胆道感染东京指南()》[18]将胆道感染按严重程度分为三级。Ⅰ级胆道感染为无器官功能障碍、胆囊为轻度炎症改变的急性胆囊炎，手术治疗风险低。Ⅱ级胆道感染为出现下列任何一种情况：①白细胞计数升高（＞18×/L）；②右上腹可触及压痛的肿块；③症状持续时间＞72h；④明显的局部炎症（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆道性腹膜炎、胆囊气肿）。Ⅲ级胆道感染为出现下列任何一种器官和/或系统功能障碍：①心血管功能障碍：需要多巴胺治疗低血压，剂量＞5μg/（kg·min），或任何剂量的去甲肾上腺素；②神经功能障碍：意识水平下降；③呼吸功能障碍：氧合指数＜mmHg；④肾功能不全：少尿，血肌酐.8μmol/L；⑤肝功能障碍：凝血酶原时间国际标准化比值（PT?INR）＞1.5；⑥凝血功能障碍：血小板计数＜×/L。
Ⅰ级和Ⅱ级急性胆道感染需要给予第二代和第三代头孢菌素，同时联合硝基咪唑类药物或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦治疗。Ⅲ级急性胆道感染给予第三代、第四代头孢菌素，同时联合硝基咪唑类药物或直接使用β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南或替加环素治疗。合并革兰氏阳性菌感染时，可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。β-内酰胺类药物过敏或经药敏试验证实时，可使用喹诺酮类药物。优先选择高胆汁穿透率的抗菌药物，抗生素早期依据经验选择，后期根据药敏试验结果选择。
3.保肝治疗
胆总管结石可引起胆道梗阻，导致胆汁反流并引起肝功能异常，表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和总胆红素水平升高。给予保肝药物是胆总管结石内科治疗的重要措施。常用的保肝药物包括抗炎类保肝药物，如甘草酸制剂和双环醇；解毒保肝药物，如还原性谷胱甘肽、硫普罗宁、葡醛内酯等；促进能量代谢类保肝药物，如维生素C、维生素E、肌苷、腺苷三磷酸和辅酶A；促肝细胞修复再生类药物，如多烯磷脂酰胆碱、促肝细胞生长素；利胆保肝药物，如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、茴三硫；降酶类药物，如联苯双酯等。
4.定期观察
部分胆总管结石可自发排入十二指肠，其中隐匿性胆总管结石的自发排出率较高。隐匿性胆总管结石不伴有临床症状，往往由超声、磁共振胰胆管成像等检查或行胆囊切除术前意外发现，不伴腹痛、发热、*疸或肝功能异常等表现[7-8]。
以色列的一项回顾性研究表明，胆总管结石直径小、谷氨酰转肽酶水平低、未引起肝内胆管扩张和位于胆总管末端时，容易排入肠道，但胆总管结石的数量并不是其自发排出的影响因素[9]。FROSSARD等[10]研究发现，隐匿性胆总管结石自发排入十二指肠的概率为21%，而有症状的胆总管结石自发排出率为17%；如果胆总管结石直径＞8mm，其自发排出率明显降低；胆囊存在时，可促进胆总管结石排入十二指肠。TRANTER等[11]总结了例胆总管结石患者，发现结石自发排入十二指肠的发生率为73%，合并胆绞痛、胰腺炎、胆囊炎和*疸时，结石自发排出率分别为80%、84%、93%和55%，4例合并胆管炎的患者胆总管结石未自发排出，提示合并*疸和胆管炎时胆总管结石不易自发排出。
ALMADI等[12]的研究显示，直径＜3mm的隐匿性胆总管结石往往能够自行排出，且不会出现临床症状，不需要手术干预。CADDY等[3]总结了59例行胆囊切除时意外发现的隐匿性胆总管结石，经过5年的随访观察，发现胆总管结石并未引起任何胆道相关的并发症，提示隐匿性胆总管结石不需要手术干预。COLLINS等[13]的研究表明，腹腔镜胆囊切除术中发现的隐匿性胆总管结石一般不需要立即处理，6周后经胆囊管造影进一步评估，发现约1/3的结石可自行排出。
5.排石治疗
5.1
抗胆碱能药物
抗胆碱能药物包括阿托品、山莨菪碱、颠茄等，能够松弛支气管平滑肌和胃肠平滑肌痉挛，缓解哮喘和胃肠绞痛，也能减轻肾绞痛和胆绞痛。一项多中心随机对照研究选取了例单发、有症状的胆总管结石，直径＜1cm，随机分为对照组（97例，接受生理盐水治疗，1ml/次，每8h一次）和山莨菪碱治疗组（例，接受山莨菪碱治疗，10mg/次，每8h一次），4周后两组胆总管结石自发排出率分别为22.7%和47.0%，提示山莨菪碱能够明显促进胆总管结石的自发排出；山莨菪碱组87.2%的胆总管结石在治疗后2周内自发排出；对于直径＜5mm的胆总管结石，山莨菪碱的效果更加显著[14]。
另一项研究选取了41例胆总管细小结石（直径≤8mm，数量≤3个）患者，给予33%硫酸镁（1g/次，3次/d）、颠茄片（10mg/次，3次/d）、山莨菪碱（10mg/次，出现胆绞痛时给予）治疗，结果发现，排石成功率为73.2%，排石成功组30例，排石数量为1～3（1.1±0.4）个，排石时间为3～16（6.0±3.7）d，住院时间为3～23（12.7±5.2）d，排石失败组11例，排石成功组和排石失败组的排石数量及住院时间差异无显著性，排石失败组合并急性胆囊炎的比例较高[15]。该结果表明，应用排石、利胆药物能够明显促进胆总管结石进入十二指肠，降低了手术治疗胆总管细小结石的概率。
5.2
硫酸镁
硫酸镁口服可刺激十二指肠黏膜，反射性引起Oddi括约肌松弛，并可拮抗吗啡的收缩作用。硫酸镁可用于治疗胆绞痛和肾绞痛。一项研究表明，胆囊结石合并胆总管结石（直径＜10mm）行硫酸镁+腹腔镜胆囊切除术，50%的患者通过使用硫酸镁达到了排出结石的目的[19]。
6.熊去氧胆酸溶石治疗
熊去氧胆酸是亲水性胆汁酸，可抑制肠道对胆固醇的重吸收，减少胆固醇向胆汁中分泌，降低胆汁中胆固醇的饱和度，进而抑制胆固醇分散及晶体形成，可用于溶解胆固醇性结石。
研究表明，熊去氧胆酸可降低胆总管结石的胆道探查取石率和内镜逆行胰胆管造影术后结石复发率。日本的一项随机对照研究表明，胆总管结石去除术后未接受熊去氧胆酸治疗是其结石复发的独立危险因素[20]。对于难治性胆总管结石，行胆道支架置入术或十二指肠乳头括约肌切开术后给予熊去氧胆酸还可清除胆总管内残留的结石[21]。
7.总结
手术治疗和内镜治疗是胆总管结石的主要治疗方式，但镇痛、抗感染、保肝、排石和溶石治疗在胆总管结石的治疗中仍占据一席之地，特别是对于有选择的胆总管结石（无症状性胆总管结石，结石直径＜8mm等），采取定期观察、应用排石药物和溶石药物等措施，可避免手术或减少手术创伤，同时可预防胆总管结石的复发。
本文发表于《中国医刊》年第55卷第11期，参考文献略。
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