摘要
目的探讨V-Loc?倒钩线（倒钩线）连续全层缝合在腹腔镜下胆总管一期缝合中的应用价值。方法回顾性分析年1月至年12月在中山大医院行腹腔镜胆总管切开取石术的45例胆总管结石患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据术中胆总管缝合方法不同分成倒钩线组和对照组。其中倒钩线组23例，男14例，女9例；平均年龄（56±14）岁；采用倒钩线连续全层缝合胆总管。对照组22例，男11例，女11例；平均年龄（55±14）岁；采用3-0PolysorbTM线间断全层缝合胆总管。术后定期随访，观察两组患者的术中和术后情况。两组胆总管缝合时间的比较采用t检验；两组胆漏发生率的比较采用连续性校正χ2检验，结石残留率的比较采用Fisher确切概率法。结果所有患者均手术成功，无中转开腹，无围手术期死亡。倒钩线组患者胆总管缝合时间为（14±3）min，明显短于对照组的（48±4）min（t=-35.，P0.05）。倒钩线组患者术后发生胆漏2例，对照组2例，两组胆漏发生率比较差异无统计学意义（χ20.，P=1.）。倒钩线组术后发生结石残留1例，对照组1例，两组结石残留率比较差异无统计学意义（P=1.）。随访期间所有患者未见结石复发或胆管狭窄。结论腹腔镜下胆总管一期缝合中采用倒钩线连续全层缝合安全、有效，可明显减少缝合时间，且不增加术后并发症发生率。
正文
随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜胆总管切开探查一期缝合备受学者推崇，但对于初学者而言，腹腔镜下胆总管缝合技术较为困难，学习曲线相对较长，而且缝合不满意容易导致胆漏、胆管狭窄、胆道出血等并发症发生[1]。自年1月以来中山大医院腹腔镜下胆总管切开取石术中采用3-0V-Loc?倒钩线（倒钩线）连续缝合胆总管切口，取得良好疗效，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年12月在中山大医院肝胆外科行腹腔镜胆总管切开取石术的45例胆总管结石患者临床资料。纳入标准：单纯性胆总管结石或合并胆囊结石；胆总管直径1cm；年龄20～80岁；起病1个月内无合并重症胆源性胰腺炎或急性化脓性胆管炎。排除标准：合并肝内胆管结石、复发性胆总管结石；既往有腹部手术史，无法完成腹腔镜手术；胆总管囊状扩张，怀疑为胆管囊肿；合并胆总管狭窄；合并心、肺等器官疾病无法耐受手术。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、研究方法
1.手术方法：气管插管全身麻醉后，患者取平卧位，采用四孔法，脐下开放式置入Trocar建立气腹，气腹压力13～15mmHg（1mmHg=0.kPa），其中剑突下为主操作孔，具体位置根据胆总管及结石位置而定，最好垂直于胆总管上方以便置入胆道镜。术中先游离胆囊壶腹部，Hamlock夹闭胆囊管，先不切除胆囊，然后置入穿刺针将胆囊缝合后固定于腹壁起到牵拉作用，以便暴露胆总管。温氏孔放置显影纱块，避免胆总管取石时结石经胆总管切口流出进入腹腔内。助手牵拉胆囊协助暴露胆总管，电凝钩切开胆总管浆膜层，分离2～3cm后于胆总管前壁纵行切开约2cm，吸出胆汁后将剑突下主操作孔拔出，然后置入外鞘（18～20号），再于鞘内置入经皮肾镜（硬镜），腹腔镜直视下经胆总管切口进入胆总管内。对于小结石，直接将结石置入鞘管内经水流流出；遇到较大结石、结石嵌钝等情况无法冲出结石，则予以液电或取石钳将结石击碎后，再于鞘管内利用水流压力冲出；部分病例采用纤维胆道镜取石。取出结石后，向下探查至十二指肠乳头处，向上探查至肝左、右管汇合处，确定无直视下结石残留。随后在腹腔镜下行胆总管一期缝合，缝合完毕后用纱块检查是否存在胆漏。常规切除胆囊后，处理腹腔内积水及流出结石，温氏孔常规放置1根引流胶管。
2.分组：根据术中胆总管缝合方法不同分成倒钩线组和对照组。其中倒钩线组23例，男14例，女9例；平均年龄（56±14）岁；结石最大径线（1.6±0.4）cm，胆总管直径（1.4±0.3）cm；合并胆囊结石16例；采用倒钩线自胆总管切口下方缝合1针，然后穿过线尾针孔锁住，自下而上连续全层缝合胆总管切口，针距约0.3cm，距离胆总管切口约0.3cm，最后1针不打结，拉紧缝合线后予以Hamlock夹住，留0.5cm线尾后剪断。对照组22例，男11例，女11例；平均年龄（55±14）岁；结石最大径线（1.5±0.4）cm，胆总管直径（1.4±0.2）cm；合并胆囊结石17例；采用3-0PolysorbTM线间断全层缝合胆总管切口，自上而下缝合，针距0.2～0.3cm，距离胆总管切口约0.2cm进针。
3.术后处理及随访：术后常规使用抗生素，术后3～4d如无胆漏可拔除引流管。随访6个月～2年，随访期间患者每3～6个月门诊或住院复查，行腹部彩色多普勒超声（彩超）或CT检查了解有否结石复发或胆管狭窄。随访截止日期为年6月1日或失访、死亡。
4.观察指标：观察两组患者的术中情况（胆总管缝合时间）和术后情况（术后并发症、结石残留率、术后住院时间）。
三、统计学方法
采用SPSS17.0进行数据分析。两组胆总管缝合时间、术后住院时间采用x±s表示，比较采用t检验；两组胆漏发生率的比较采用连续性校正χ2检验，结石残留率的比较采用Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、术中情况
所有患者均手术成功，无中转开腹。倒钩线组患者胆总管缝合时间为（14±3）min，明显短于对照组的（48±4）min（t=-35.，P0.05）。
二、术后情况
倒钩线组术后住院时间为（6.1±0.5）d，对照组为（6.0±0.5）d，差异无统计学意义（t=0.，P0.05）。无围手术期死亡。倒钩线组患者术后发生胆漏2例，对照组2例，两组胆漏发生率比较差异无统计学意义（χ20.，P=1.），且均经术后引流后治愈。倒钩线组术后发生结石残留1例，对照组1例，两组结石残留率比较差异无统计学意义（P=1.）。两组结石直径均约0.2cm，未进一步处理，术后3个月复查未见结石。两组均未发生术后出血、胆管狭窄、术后感染等其他并发症。
所有患者均获得随访，无失访或死亡。随访期间所有患者未见结石复发或胆管狭窄。
讨论
胆总管切开取石术、胆囊切除术、Ｔ管引流术为胆总管结石的经典手术方式，但随着微创理念和腹腔镜技术发展，腹腔镜胆总管切开取石术逐渐应用于胆总管结石治疗[2]。然而，传统的胆总管切开探查取石术后放置T管有诸多弊端[3]；而腹腔镜下放置T管也较为困难，耗时长且容易因缝合不满意导致胆漏发生。胆总管一期缝合不需放置T管，可避免因留置T管导致的诸多并发症发生，能保持Oddis括约肌功能，更好地体现腹腔镜微创优势[4]。
殷子等[5]通过Meta分析发现，对于非重症急性胆管炎、重症胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等非急性重症患者，腹腔镜下胆总管探查术后对胆总管行一期缝合是安全、有效的。因此，腹腔镜下胆总管一期缝合需严格掌握以下适应证：胆总管直径8mm；术中胆道镜证实结石已取尽；排除肝内胆管结石可能；胆道无狭窄；十二指肠乳头功能良好；胆道无明显炎症改变[3，6-7]。此外，腹腔镜下操作、缝合、打结难度大，常需耗费相当长时间来完成[8]。镜下组织的缝合和打结是腹腔镜手术的关键技术，对于腹腔镜手术医师来说是巨大挑战，尤其对于初学者[9-10]。而且胆总管缝合要求较高，缝合技术缺陷可能引起胆道出血、胆漏等并发症发生。
目前对于腹腔镜下胆总管缝合究竟采用间断缝合还是连续缝合尚无定论。王江华等[11]对照间断缝合和连续缝合胆总管后发现，间断缝合时间明显延长，胆漏发生率较高，认为胆漏发生可能与缝合过于稀疏有关。王帅等[12]认为连续缝合防止胆漏效果较间断缝合好。尹飞飞等[13]同样认为连续缝合胆总管切口可减少胆漏发生。张红卫等[14]则认为采用5-0缝线进行分层精细缝合、间断缝合或连续缝合均可，但建议最后缝合胆总管前方浆膜层，可减少胆漏发生。也有学者推荐使用连续锁边缝合胆总管切口[15]。
V-Loc?倒钩线是美国COVIDIEN公司生产的可吸收缝线，术后90～d线体可被完全吸收，线上的倒刺呈圆周度均匀分布，达到1cm20个单向倒刺，具有自固定的倒刺，缝合时倒刺进入组织后可自行锚定而无需打结，锚定安全。在手术中通过组织内锚定而抵抗滑动，无需助手帮助和免打结，可使复杂腹腔镜缝合、打结技术简单化，提高初学者手术效率和自信心[16]。倒钩线最早应用于泌尿外科、妇产科手术中，具有安全、有效、简化手术操作等效果[17-18]。国内学者陈杰等[19]采用双向倒钩可吸收免打结线施行腹腔镜肾部分切除术后,能够明显缩短缝合时间和热缺血时间。王江华等[11]将QUILL线（另一种倒刺线）应用于腹腔镜胆总管探查一期缝合发现，倒刺线组可明显缩短手术时间和胆总管缝合时间，且不增加胆漏发生率。我们的研究结果同样显示，倒钩线组患者胆总管缝合时间明显少于对照组，而术后胆漏发生率、结石残留率比较差异无统计学意义。
在我们的实践中，使用倒钩线缝合的优点在于：（1）当缝线进入组织后，小倒刺可嵌入胆管组织，术者只需拉紧缝线而无需打结，能解决腹腔镜下打结的难题，并提高缝合效率。如初学者担心不打结导致倒钩线松弛而引起胆漏发生，也可在拉紧缝线后在线尾处用Hamlock夹闭，以起到打结作用。（2）使用倒钩线缝合时收紧缝线后通过倒刺的自固定作用而缝线无法回缩，无需助手帮忙，术者可放松缝线双手缝合，提高缝合效果和效率。（3）倒钩线缝合后切口张力通过小倒刺的牵引下可均匀分布于整个创面，避免因缝合、打结过程中受力不均匀引起胆管壁的切割伤[20]。
综上所述，腹腔镜下胆总管一期缝合中采用倒钩线连续全层缝合安全、有效，可明显减少缝合时间，且不增加术后并发症发生率。
邝乃乐，许洁娜，伍隽华，等．倒钩线连续全层缝合在腹腔镜下胆总管一期缝合中的应用[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，6(2):92-95.
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