法国敏白灵 http://baidianfeng.39.net/a_jiankang/221115/12336219.html68岁男性患者，发热3天。
这个时间段发热可不得了，急诊见到发热的病人都是如临大敌，必须考虑会不会有新冠肺炎可能，问清楚你从哪里来，要从哪里去，家里有没有一样发烧的人......然后肯定要做咽拭子，检测新冠肺炎病毒核酸。
下午结果出来了，还好，是阴性的。
所有人都如释重负。患者自己本来也不紧张的，但是看到急诊医护人员个个都是紧张兮兮的，搞得自己也有点焦虑了。
只要不是新冠肺炎你那就好办。
除了发热，还有别的不舒服么。急诊科医生问患者。
有点干咳，不是太厉害。患者的儿子回答了。还告诉医生，他爸爸3年前有中过风，遗留了一侧肢体乏力，伴有吞咽有些困难，有时候吃番薯、粘稠的粥都很难下咽。也做过很多理疗，效果甚微。
哦，如果是脑卒中后遗症的患者，有发热，加上干咳，那首先还是要考虑肺炎可能。你爸爸很有可能有误吸可能，一不小心把胃食管的食物或者细菌吞入了气管，就会引起肺炎。医生解释道，先拍个胸片看看，必要时可能还要做胸部CT呢。
要不干脆直接做CT吧。急诊科医生隐隐有些担忧，因为患者的心率也偏快，达到次/分，当然发热本身会导致心率快，但如果有感染，感染也会导致心率快的。胸片能看的东西有限，还是直接做CT来的靠谱。
那就做CT吧。患者自己说。
CT很快做完了，没什么大问题，不是肺炎。这也更加印证不会是新冠肺炎了，更加放心了。这特殊时期，万一来个新冠肺炎，医院都要拉起警报了。
还是发热，护士又给量了体温，38.8°C。关键是患者还有寒战，冷的直哆嗦。嘴唇似乎都有些发绀了。
这不妥。
急诊科医生提高了警惕，继续追问了患者病史，但患者除了说有些干咳以外没有其他特殊，顶多还有点腹胀，胃口不是很好，没有腹痛，没有尿频、尿急、尿痛等等。
这时候抽血结果也回来了，血白细胞有20x10E9/L，我靠，这个值已经相当高了。正常人的血白细胞是3-10x10E9/L，白细胞是人体的卫士，是专门对付细菌入侵的。如果血白细胞升高了，往往意味着有细菌感染。
患者现在有发热，又有寒战（发抖），再加上血白细胞这么高。这问题就大了。必须要住院了，不能回家了。急诊科医生说。因为这意味着你可能有败血症，也就是说细菌可能入血了，在血液里面繁殖，才会刺激人体产生更多的白细胞，也才会有发热、寒战等表现，这是病情比较严重的表现。不能大意了。
患者听说要住院，起初不是太乐意。他儿子起初也不是太愿意他爸爸住院，老想着能不能带点药回家。
出了事我可不负责。急诊科医生说，这种情况住院比较安全。毕竟你爸爸是哪里感染，细菌才哪里入血现在还不知道呢。
可能是腹部，因为你有胃口不好，腹胀，说不定是胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等等，但我给你查体的时候都没有发现胆囊、阑尾局部的压痛，而且肚子也没有压痛，不是太像腹腔内脏器的感染，但也不好说。急诊科医生语速飞快得给他们介绍，希望尽量说服他们住院去。老人家有时候神经没那么敏感，说不定胆囊穿孔化脓了都没有腹痛的，这种情况不是没有发生过，我建议去做个腹部CT更稳妥一些。
又做CT？患者儿子瞪大了眼睛。
是的，再做个CT，这次我们做的是腹部。本来刚刚就应该一起做了的，但刚刚没有寒战，而且抽血结果也没出来，病人看起来也没那么严重，为了减少费用，我没有给你们安排。但现在情况不一样了，既然你爸爸说肚子不大舒服，有点腹胀，加上不明原因的发热、感染指标高，腹部情况要首先考虑的。所以这个腹腔CT要做。
经过简短的商讨后，两父子决定还是先做CT吧，医院了，干脆做清楚一些。
急诊科医生急匆匆又推着病人去了CT室。
做了腹部CT。
胆囊没问题，胆管没有问题，胰腺也没有问题.....再看看，阑尾也没有明细问题，也没有肠梗阻，肠穿孔也没看出来。
不是腹腔的问题。
等等....
你看他的肾脏，主要是左侧肾脏，还有输尿管，这里有高密度影......估计是结石，而且结石以上的尿路扩张了，有液体，估计是积水。影像科医生跟急诊科医生说。
急诊科医生眉头皱了起来，说看来得请泌尿外科医生过来会诊了。患者的发热、寒战、白细胞高应该是这个泌尿系结石引起梗阻、积水并感染导致的。
一般来说，肾结石、输尿管结石都应该有明显的腰痛的，但他没有，可能是个体差异，可能是年纪大痛觉不明显，也可能是别的原因。
回到急诊室，医生跟病人及儿子简单沟通了，就说现在发热、寒战的原因基本明确了，好在做了腹部CT。CT看到了患者左侧输尿管、肾脏有结石，结石堵住了输尿管，上面的尿液下不来，都积聚起来了，石头都是比较脏的，估计有细菌感染，随着积水越来越多，里面的压力越来越高，就可能导致细菌逆流入血，造成败血症！
可能需要手术治疗，解决石头，解决梗阻，让尿液能够顺畅排出来，才可能缓解病情。否则可能会继续加重，甚至发生休克都是有可能的。急诊科医生正色道。
不会这么严重吧？不就是一个发热么，听你说的太恐怖了。患者儿子不大相信医生的话，嘴角似笑非笑，意义不明。
你也可以选择离开，但是要签字，出院后后果自负。话说回来了，我的建议是即刻住院治疗，再评估需不需要手术处理。手术不是马上需要的，但是抗感染治疗是肯定需要的，肯定需要住院。否则可能会休克，甚至会死亡。急诊科医生这回把话说得更清晰了，直接告诉他如果不治疗，可能会死亡。
这话说大了。
但的确也起到了效果，患者儿子态度缓和下来了，那就住院吧。但是手术，我们仍需要考虑，暂时保守治疗吧，年纪这么大，搞不好手术出事了那就得不偿失了。这几句话是在抢救室门口跟医生讲的，病人没听到。
急诊科医生让泌尿外科医生下来，看看病人，准备收入院。
没想到，就在这时候，患者突然说头晕，想呕吐。脸色一下子变得苍白。
看似好端端的一个人，从意识清楚谈说自若进展到脸色苍白、双眼紧闭，这的确吓到了患者的儿子，也出乎急诊科医生的意料。立即让护士过来帮忙上了心电监护，安抚病人躺在抢救床上，量了血压。
血压90/60mmHg。
这个血压不是太低。正常人的血压收缩压会有-mmHg。但是患者是个将近70岁的老年了，而且既往有高血压病史，平时血压基本都在mmHg以上，那么这个90/60mmHg的血压就显得很低了。
患者休克了。
没错！急诊科医生口里嘀咕着，吩咐护士赶紧上几瓶生理盐水，快速扩容补液再说。患者病情进展太迅速，之前血压一直没低下来可能跟患者自己调节有关。严重的感染本身就会导致休克，机体会大量缺乏液体，需要快速补液。
患者自己紧闭双眼，听凭医生摆布。
患者的儿子凌乱了，一时之间也不知道该如何是好，站在原地，看着医生护士忙里忙外，搭不上手，说不上话。
患者情况不理想，估计是感染性休克了。病情很重，真的可能随时会有心跳骤停。急诊科医生拿了病重通知书给他，让他签字，要不要积极抢救，如果心跳停了要不要抢救。
另外，这个情况不适合去泌尿外科了，要去就去ICU了。医生说。
刚好这时候泌尿外科医生也到了，看了患者的情况后，同意是肾结石、输尿管结石导致肾盂积水、感染引起的休克，如果是病情稳定，那可以考虑做手术把结石取出来，恢复泌尿道通畅性。但患者现在病情危重，不适合大手术。因为取石手术可能会把细菌进一步逼入血流，诱发更严重的感染。
那就做不了手术了？病人儿子低声问。
也不是。还有另外一种选择，就是先做肾造瘘。泌尿外科医生说。患者现在明确是肾积水感染引起的休克，积水里面肯定会有很多细菌，这些细菌会源源不断释放毒素入血，或者细菌本身就可能入血，我们要想治好患者，必须要端掉这个病灶，必须要把积水解决才行，否则其他治疗都是徒劳的。
什么是肾造瘘？是手术么？患者儿子眼神飘忽，有意无意地问了一句。
肾造瘘，就是从患者背后扎一针，扎入肾脏里面，把肾盂里面的积水抽出来、引流出来。这样也可能缓解积水感染，因为解除了积水梗阻的压力，非常有助于治疗。外科医生说。
有风险么？病人儿子问。
那是肯定的，任何操作或者手术都是有风险的，比如会导致出血、感染等等。外科医生说。
我的意思是这样的，如果能保守治疗就保守治疗，尽量不动刀，不要太折腾。病人儿子叹了一口气后说。
但是你父亲这个情况，肾造瘘的帮助是很大的，如果没有肾造瘘，估计效果不会太好。外科医生再次强调。可以不做大手术，但是造瘘是可以考虑的。肾积水甚至可能积脓，你不把脏东西去掉，很难恢复的。
我考虑一下吧，我跟我几个兄弟姐妹商量一下。这事我不能一个人做主。患者儿子说完后走远了几步打电话，估计是给兄弟姐妹们挨个打了电话。
过了几分钟，他过来了，说家里人商量后，还是觉得保守治疗好了，不搞大动作。
泌尿外科医生摊开手，说既然这样，那就得签个字，说清楚这个情况。然后让急诊科医生帮忙整个病情告知书。
说完后泌尿外科医生走了。
急诊科医生也无奈，说这个时候不造瘘，很难恢复。
话刚说完，护士冲出来，说患者心率慢了！
我KAO！
急诊科医生三步做两步冲入抢救室，此时患者已经意识模糊了。一切进展真的太快太快了。快得都出乎了医生的意料。感染严重导致的休克见得多了，但是像今天这般迅速的还是头一回。心率慢了，提示患者病情异常严重。感染严重抑制了心脏，所以心脏会慢。这时候心脏分分钟都可能停跳。
患者血压也低至了80/40mmHg。
急诊科医生立即指挥快速补液，同时用了升高血压、提升心率的药物。让护士做好气管插管接呼吸机通气的准备。
要不要去ICU？急诊科医生问患者儿子。如果不去，可能患者很快就没了。
简单的一句话，直接把患者儿子整懵了。正常人听到自己的父亲可能很快就没了都会发慌的，他也不例外。他开始语无伦次，说跟家里人商量一下。
还商量个什么，急诊科医生吼了起来，但他似乎又意识到了语气态度地不好，随即压低了声音，说你赶紧打电话商量，我这边随时可能需要气管插管了。搞不好等下心跳就停了。
患者儿子放下电话，说那就去ICU治疗几天吧，先去吧。那个ICU费用能不能报销？
一样的，ICU的费用昂贵，一天花费上万元，甚至更多，但几乎都是医保能报销的。急诊科医生说。然后让规培医生打电话让ICU医生下来会诊。
ICU医生接到电话后，急匆匆赶来，简单评估了患者情况后，认为可以收入ICU治疗。
泌尿外科医生来了吗，说什么时候能做造瘘？ICU医生问。
来了，说了可以做，但是家属不愿意。急诊科医生悻悻地说。
签字了吗？ICU医生问。
签了，不同意做手术。
同意气管插管呼吸机么？ICU医生又问。
这个同意，他们同意去ICU治疗。
不造瘘，光靠药物那也是没办法啊，还是死定的啊。ICU医生差点叫了起来，看得出他也有些激动了。明确了肾积水甚至积脓，你不把把积水和脓液细菌等清出来，光靠药物是没有效果的啊，必死无疑。ICU医生下了最后通牒。
但患者儿子还坚定，同意保守治疗，但不手术。呼吸机可以接受。
既然如此，那就先去ICU吧，总不能死在急诊科吧。急诊科医生悄悄地跟ICU医生说。病人那么重，死在ICU那是必然的。但如果死在急诊科，多少会有些手尾。兄弟，帮帮忙。说不定保守治疗能有效呢？
既然如此，那就上去吧。前提是跟家属说清楚，患者，九死一生。ICU医生铁青着脸说。
不，说错了，是99死1生。他又补了一句。
ICU医生后来还是自己找了家属，跟家属简单沟通了，确认了收费等问题，无误后就收入ICU。
为了保证安全，在急诊科先给患者做了气管插管，再转运到ICU。如果不是提前气管插管，万一在路上患者心跳停了，那就被动了。这样的亏不是没吃过。
还好，患者顺利到了ICU。
但是情况真的很差，血压最低到了70/40mmHg，心率次/分，患者已经昏迷了。没错，刚刚还是清醒的患者，现在已经昏迷了。这说明休克已经严重影响了大脑的血液灌注。
ICU医生迅速为患者上了所有能上的保守药物治疗，最最关键的是抗感染治疗。患者明确是肾积水感染，基本上是细菌感染，而泌尿道的细菌感染最常见的是革兰阴性杆菌，比如大肠埃希菌，只有知道这个规律，才能经验性用药。
当然，在经验性用抗生素之前，先留了血培养、尿培养等，后期如果培养出具体的细菌，再针对性用药。
但是，我们必须再次强调，不做肾造瘘，基本不大可能挽回性命的。现在的保守治疗也只能是死马当活马医了。ICU医生直接跟患者儿子说。
我理解，医生，尽力就好。患者儿子也表态了，我们几兄弟姐妹都不想动手术，即便老人家要走，也走得体体面面完完整整。
我KAO，ICU医生简直都无语了。说一千道一万都没能改变家属的主意，也就不在多说什么。否则会被家属以为是在怂恿人家过度治疗。那就老老实实按照家属的意愿保守治疗吧。
大家可能不理解这个肾造瘘的意义。我再简单解释一遍，人体的尿液从肾脏生产出来，会流入输尿管，进入膀胱，然后通过尿道出来。现在患者有结石堵在输尿管和肾脏那里，尿液自然排除不顺畅，久而久之，就可造成感染，因为这是死水了啊。死水是什么概念，大家应该懂的，不流动的水就是死水，腐水，非常容易滋生感染的。患者现在的肾脏就有感染了。这时候我们不能光抗感染治疗，必须要把贼窝连根拔起，必须要让死水变成活水，才有活下来的希望。
一旦做了肾造瘘，能把死水引流出来，细菌就不会再源源不断侵入血液，配上外围用的高级的强力的抗生素杀灭作用，里应外合，就能打下胜仗，挽救病人于水火。
但如果不造瘘，仅仅是抗生素治疗，那就是本末倒置了。就好比，家里地板洒落了一堆白砂糖，引来了无数蚂蚁，你这时候光用杀虫药那是不够的啊，你杀了一批蚂蚁又会有另外一批蚂蚁上来，前仆后继源源不断。你要做的应该是直接用抹布把这白砂糖清理干净，蚂蚁自然就散了。
道理多简单。
当然，用抹布清理掉白砂糖是没有风险的。但做肾造瘘，毕竟是个手术，那肯定是有风险的。但只要利益大过风险，就值得做，就可以做。ICU医生反复跟患者儿子沟通了，但人家就是不领会，那也就没办法了。
那就老老实实用抗生素打吧，每天查房的时候就只能祈祷了。希望这些抗生素下去能干掉这些细菌。这样成功的例子也不是没有，只是少而已。
第二天，患者感染指标继续上升。体温飙到了40°C。
患者儿子来了，说再看几天，如果效果不好，就直接放弃了。
意料之中。
ICU医生能料想到这样的结果。只希望接下来的几天，能看到盼头。一般家属不愿意做手术，有两个原因。第一是真的不想病人痛苦。第二是缺钱。至于家属是哪种考虑，我们是不知道的。
第三天，高昂的感染指标终于低下了头颅，患者的血压也似乎有些改善。体温最高也只有38.5°C了。
难道有戏了？
第四天，患者的感染指标进一步下降，血压居然稳定了，逐步停用了升压药。尿量也逐步增多。
这时候，血培养也报警了，没错，血培养到了细菌。这跟ICU医生预想的差不多，敏感的药物早几天前已经用上了，否则不会有今天的结果。
患者儿子听到这个消息后，说既然如此，那就继续治疗吧，希望老爷子能扛过来。
那天，几个兄弟姐妹也都到齐了，大家商量了一下，说那就继续治疗吧，继续保守治疗。行就行，不行就不行，看他造化了。
目前看起来，机会还是有的。ICU医生说。本来一般人这样严重的感染，你不把感染灶清理掉那是万万没办法控制好感染的。但是病人的情况特殊，我估计是最初输尿管结石炎症导致输尿管充血水肿，导致本就不通畅的输尿管更加梗阻，后来有效的抗生素治疗后，输尿管充血水肿减轻了，反而有利于尿液通过了，一旦尿液能够顺着输尿管排出来，就等同于清除了感染灶，那就有希望了。
再加上我们治疗及时，果断用了敏感的抗生素，才会有今天这样的疗效。ICU医生也不忘吹吹自己的战绩。心里美滋滋的。
住ICU一个星期后，患者已经苏醒了，并且成功脱离了呼吸机，拔掉气管插管。
血压/90mmHg，心率87次/分。
这是他平常的血压和心率了。
他真的活过来了。
但人也瘦了2圈。入室时差不多有80kg，现在估计只有50kg了。
当然，命也捡回来了。
泌尿外科医生来会诊，也是啧啧惊叹，说不容易，这样都被搞了回来。既然现在患者恢复了，尿量也行，也就不着急做取石手术了。以后病情更稳定了，身体恢复更好了，再考虑要不要把石头取出来吧，否则下次说不定又发生类似的情况。
患者儿子连连称是。
（完）
