贵州白癜风QQ群 http://ng99.cn/fengshang/sscl/20201116/544.html导读
虽然腹腔镜胆囊切除术（LC）已是胆囊切除的标准术式，但与以前的开腹胆囊切除术（OC）比较，LC的并发症多，这也是事实。特别是治疗困难的肝门部胆管损伤和危险性大的大血管损伤等，OC时罕见发生。本文将分享日本学者NaokazuHayakawa对于LC术中并发症的处理心得。
01Trocar插人气腹时
气腹针穿刺时，除了损伤小肠系膜静脉外，还有误穿腹主动脉或下腔静脉导致致命并发症的报道。通常是在预定放置镜头的位置，以气腹针穿刺。弧形切开皮肤，分离皮下组织，显露出腹直肌筋膜，以Kocher钳提起筋膜，气腹针穿刺腹壁入腹腔。正常情况下，如果气腹针在腹腔内，开始送气前，腹腔内压大致为0mmHg（如果提起腹壁，接通送气管但尚未注气时，显示的腹腔内压多为负压）。此时，若腹腔内压超过3mmHg，肯定不正常，应先调整气腹针的位置或重新穿刺。调整2~3次后仍无改变，应小切口进腹，直视下置入Trocar并气腹。要意识到第一个Trocar穿刺是盲目的，是有定危险性的操作，除了损伤小肠系膜静脉外，还有误穿腹主动脉或下腔静脉导致致命并发症的报道。若Trocar穿刺后不久出现循环系统不稳定，应毫不犹豫地放气，中转开腹，而不是迁怒于麻醉师或助手。
胆总管损伤时02
目前在腹腔镜下已可完成胆总管切开取石+T管引流术，发生了胆总管损伤未必都要中转开腹。但是，胆总管损伤或胆漏位置不明确时，原则上最好要中转开腹。特别是胆总管已完全断裂或者是不扩张的胆总管发生损伤时最好是开腹后在直视下仔细修复损伤并放置可靠的胆道引流。另外，在切断胆囊管后，胆囊还没有与肝门部分开，此时很有可能误认了胆囊管，应立即行胆道造影，迅速判别胆总管损伤的程度（图1）。
图1术中胆道造影
箭头示胆总管完全断裂的位置
虽然对胆总管完全断裂的病例可考虑行胆总管-十二指肠吻合术或胆总管-空肠吻合术等，但对及时发现的单纯横断者，最好是在开腹直视下行胆总管-胆总管端端吻合，这样符合生理。放置RTBD胆道引流管，术后可长期留置，而且如若需要，也方便术后胆道镜检査（图2）。
图2术中经RTBD引流管胆道造影
箭头示胆总管-胆总管端端吻合处，RTBD为胆道引流管
若没有及时发现术中损伤，术后出现胆漏并可导致肝门部胆管狭窄等，有报道最终需肝切除才解决了问题（图3），更有甚者，欧美已有最终需肝移植治疗胆管损伤的报道。由此可见，最好能在损伤复杂化之前，或者说在胆管损伤还是“新鲜”的时候，予以修复。因此，最重要的是及时发现损伤、术中作出诊断并予确实可靠的处理。
图3肝内胆管造影（LC术后天）
LC术后50天内，接连发生*疸、胆管炎和肝脓肿等术后并发症。造影图像显示肝门部胆管狭窄并门静脉右支闭塞，最终行右半肝切除+左肝管空肠吻合术
A：右前叶胆管；P：右后叶胆管；L：左肝管
03术中出血、血管损伤的处理前述气腹针和第一个Trocar穿刺时可损伤大血管，必须立即开腹止血。但在进行一般的LC操作时发生了不可控制的出血，开腹止血也是理所当然的。问题是何时开腹，这与术者的手术熟练程度有关，不能一概而论。对胆囊动脉、门静脉细小分支的出血，或者是来自胆囊床的出血，如果判断中转开腹后不需输血即可以处理就应该中转开腹。若损伤了门静脉或肝固有动脉等必须修复的血管，最好立即开腹行血管修补或吻合。其他脏器损伤的处理04
LC时，电刀损伤十二指肠、大肠等肠管的情况多见，可立即开腹或在腹腔镜辅助下小开口直视下行清创缝合。
05术后并发症的处理胆漏
术后胆漏的处理同OC时一样。有发热、白细胞增加等炎症表现或有腹膜炎表现时，要尽早发现腹腔脓肿形成，并尽快予以穿刺引流或开腹清创术。没有炎症或腹膜炎表现且胆汁外引流通畅时，可暂时观察。即使胆汁引流量较多或激增时，也不必仓促开腹手术首先应行ERCP或PTC直接胆道造影检查，明确胆漏的位置、病变范围以及引流管的位置，然后可行ENBD等胆汁体外引流术或考虑手术治疗。
出血术后腹腔内出血，不同的病例有不同的处理方法，有的需急诊手术，有的只需保守治疗密切观察即可。手术的指征也不仅仅是腹腔引流管的出血量，要行腹部超声或CT检査，确认腹腔内贮留液的多少，然后根据情况可行腹腔镜下再手术或引流。与术中出血一样，以是否需要输血为判断指标，考虑是否需要腹腔镜下再手术或开腹手术止血。中转的决断06
随着手术器械的改良、开发及腹壁悬吊法的广泛开展，LC正变得日趋完善，若时间允许的话，急性胆囊炎的患者都可以通过LC得以痊愈。但是用四五个小时完成胆囊切除术似乎很不妥当，长时间的气腹或全麻状态，会使合并呼吸系统疾病的概率增加，并且价格也较昂贵，不太适合医疗市场的现状。
不仅仅是急性胆囊炎手术，胆石症的手术也不应该固执地只采用LC，医院，在以下几种情况时应考虑进行开腹手术：①手术时间预计会超过3个小时；②插入腹腔镜器械1个小时，仍然未完成对胆囊管或者胆囊动脉进行处理；③三管交汇处的炎症使得Rouviere沟不能判定、胆管和血管受损的危险加大或者已经存在胆管或血管损伤的时候；④预计手术中会输血的时候,要在需要输血前转为开腹。对于不能够耐受LC的患者应该采取开腹手术，固执地坚持LC会造成胆管损伤和大的出血（以至要输血），故要及时考虑撤退（中转开腹）。
小结提起腹壁，气腹针穿刺时，要注意腹腔内压的变化。
胆管损伤的处理原则是：早期诊断、尽早修复、可靠引流。
出血时是否需要输血是中转开腹的指征。
胆漏要根据位置及量的多少予以相应的处理。
LC是胆囊切除的标准术式，与OC相比，LC发生肝门部胆管损伤和大血管损伤等严重并发症的危险性大。可以说从一开始就试图降低LC并发症的发生率和严重度至与OC的并发症相等，并取代OC。多数情况下，若能早期发现、适当处理，危重并发症是能避免的。要想能够及时发现异常情况，就得精通胆道外科。并发症发生后，必须及时予以确实可靠的处理，这就要求术者必须具备胆道重建、血管吻合、肠管吻合等娴熟的手术手技，这些只有通过在日常的临床活动中刻苦钻研，日积月累才能获得。
相关阅读
经验分享
腹腔镜胆囊切除并发症的防范技巧
本文仅为个人经验，欢迎各位同道批评雅正，分享意见心得，如有侵权，请联系小梯删除，谢谢！
责任编辑
Zelin
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
