南京治疗白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/目的探讨PTCD并发胆汁瘤的成因及诊治措施。
方法分析例行PTCD的患者资料，其中7例在拔管后出现肝区胀痛等症状，CT检查肝包膜下或肝周间隙积液，经穿刺抽出胆汁确诊胆汁瘤，其中5例合并有*疸、4例感染；对径值3～5cm的单纯性胆汁瘤采用穿刺抽吸治疗、＞5cm的采用置管引流，合并感染者加抗生素冲洗、*疸者加PTCD引流。
结果7例患者均行胆汁瘤置管引流，其中2例加穿刺抽吸、5例加二次PTCD；6例胆汁瘤达临床治愈，1例因反复感染胆汁瘤未能撤管并肿瘤衰竭死亡。
结论PTCD导致胆管损害可能是其并发胆汁瘤的成因，应重视并采取相应措施预防胆汁瘤的形成，及时发现并有效处理。
胆汁瘤(biloma)是指胆汁在胆管树以外聚积，影像学上表现为肝内外囊性瘤样结构[1]，是一种少见的胆道并发症。但预后凶险，若处理不当可致死亡[2]。目前其多见于肝胆手术、外伤及肝脏肿瘤介入治疗后，而继发于经皮肝穿胆道置管引流术(percutanoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD)仍未见相关文献报告。笔者回顾性分析我院例做过PTCD的患者资料，对其中7例并发胆汁瘤进行总结，旨在提高对本症的认识。
一、资料与方法
01
一般材料
年6月～年01月间例行PTCD的恶性梗阻性*疸患者，均使用6～12F导管并在完成引流任务后拔管，拔管前*疸改善且无胆汁瘤。其中男例，女96例；年龄27～85岁，平均（55.3±6.8）岁；原发肿瘤肝癌91例、胃癌56例、胰腺癌43例、胆管癌34例、结直肠癌28例、壶腹癌21例、鼻咽癌14例、胆囊癌13例、食管癌12例、肺癌5例、淋巴瘤4例、卵巢癌3例、宫颈癌2例及肾癌1例；留管时间＜2周有例、≥2周87例，延迟拔管原因为先PTCD减*再放化疗、患者不配合或外院先PTCD后转入我院而拖延支架置入等；导管型号为6F有53例、8F例、10F67例、12F10例。例患者中有7例在撒管后3～12d（平均5.57d）出现肝区胀痛或伴*疸、发热等症状，CT检查提示肝包膜下或肝周间隙积液，最大径值8.50～19cm（平均12.64cm），均经穿刺抽出胆汁确诊为胆汁瘤，其中2例为单发胆汁瘤、2例双发、3例多发；3例为无感染的单纯性胆汁瘤、4例合并感染；5例合并*疸、2例无*疸；4例曾联合胆道支架植入、3例PTCD减*保架下放化疗后原胆道梗阻缓解；均无胆结石、胆道手术或外伤史(见表1)。
表17例胆汁瘤患者的临床资料
02
方法
PTCD术
例患者中除17例首次PTCD在外院彩超引导外，其余均在我院DSA下进行。选择右腋中线或剑突下入路，经皮穿刺后在肝总管或胆总管近端内置入6～12F外引流或内外引流管。此后根据置管目的，决定是否加放胆道支架或完成引流任务后撒管。若支架放置一般在引流2～5d后选择合适支架在狭窄处置入，对胆道狭窄较明显者先用球囊对其适当扩张以利支架置入。支架置入后常规留置同原型号导管预防性外引流2～3d。
拔管
先夹管1～2d若无异常，经引流管造影原胆道狭窄缓解，造影剂顺利自肝内胆管进入肠腔。有支架置入者显示支架位置及释放良好，无阻塞后，自引流管导入泥鳅导丝支撑下拔除引流管。
胆汁瘤治疗
在利胆保肝及静脉抗炎治疗的同时，对径值≤2cm的胆汁瘤给予临床观察；3～5cm的采用经皮穿刺抽吸法，若抽出液伴脓性者改置管引流；＞5cm的采用置管引流法。彩超引导下确定安全穿刺路径，抽吸法采用18或19G穿刺针直接穿刺入胆汁瘤内抽净积液后拔针，必要时5～7d可重复；引流法同上穿刺后置入6F引流管至瘤腔底部并固定于腹壁，术后持续引流，若引流液伴脓性者予庆大霉素及替硝唑每日冲洗7～14d，必要时根据药敏调整抗生素。对合并*疸者同时加PTCD引流。当临床症状消失，胆汁瘤引流量减少至≤10ml/d，复查CT瘤腔最大径缩小≥75%或消失，胆汁及血培养阴性，则先夹闭PTCD管2～3d，若胆汁瘤引流量无增加，先撤PTCD管后再予胆汁瘤夹管2～3d，若仍无异常，复查胆汁瘤无复发或新发，则撤其各引流管。记录各管引流时间及预后，并连续3个月每月复查CT或彩超，胆汁瘤消失或不再变化即为临床治愈。
二、结果
7例患者均无发生再度胆道梗阻。均对其最大胆汁瘤灶成功置管引流，其中1例双发及1例多发者的2个径值＞5cm的瘤腔各加置管1根；1例双发的1个5cm但合并感染的瘤腔加置管1根；2例多发者各加2次穿刺抽吸。4例合并感染者中，3例引流液起初为*绿色伴脓性胆汁或伴腥臭味，经加抗生素冲洗后1周内逐渐转清无异味。5例合并*疸者同时加行二次PTCD引流后*疸均消退，引流7～21d（平均12.53d）后撤管。7例胆汁瘤引流量均逐日减少，除1例（序号4）经引流后*疸消退，但胆汁瘤引流量仍持续在20～30ml/d，反复伴脓性、多重感染而未能撤管，治疗3周后自动出院并死于肿瘤衰竭；其余6例均达临床治愈，在引流9d～24d（平均14.35d）后拔管，随访3个月无复发或新发（见下图）。
图为1例淋巴瘤PTCD引流51d撤管后并发胆汁瘤患者：
ACT提示：右肝后叶包膜下胆汁瘤约9×7.5cm，肝内胆管扩张；
B彩超引导下胆汁瘤置管引流；
C加行二次PTCD引流；
D2月后复查CT提示胆汁瘤治愈。
三、讨论
胆汁瘤的成因
胆汁瘤的发病机制目前仍不明确，国内外学者将其成因主要归纳为医源性、外伤性和自发性3种。医源性多见于肝胆手术、内镜逆行胰胆管造影及肝肿瘤的肝动脉栓塞和消融治疗等，可能由于手术损伤胆管后毛细胆管破裂、误扎胆管、供肝移植中缺血时间过长以及胆管供血动脉闭塞或药物栓塞引起胆管上皮细胞坏死，使得胆汁由坏死部位进入肝实质所致[3-5]。外伤性少见，可能与胆管的机械性损伤，分泌胆汁功能抑制，小胆管破裂不易寻找致遗漏等有关[6]。自发性胆汁瘤可能与局部胆管壁薄弱或破裂，胆管病变使近端胆管引流不畅，胆汁漏出并聚积[7]。
而对于PTCD并发胆汁瘤，笔者推测可能的成因有：①本组7例患者均发生在导管型号≥8F，且型号越大发生率越高，可见所用的较粗导管及针具是胆道医源性损伤主要原因。②首次PTCD留管时间除1例为5d，可能与其组织水肿暂时性胆道梗阻，胆汁排出不畅而破裂穿孔；余其6例留管均≥2周，可见留管较久也是主要危险因素，由于恶性*疸患者多伴有肝内转移、营养不良及肝硬化，加上导管可使肝包膜及附近软组织水肿，留管越久肝瘘道愈合越慢。③PTCD本身可能的炎性过程使来自肝动脉系统的供血减少，导致肝功能损伤并继发萎缩，及胆管因血管痉挛狭窄或微血栓形成而缺血。④原有胆道梗阻、压力升高的毛细胆管穿孔破裂的基础，加上PTCD的直接机械损伤、封闭异常迷走胆管开放，使胆汁渗出在疏松水肿的肝包膜下或从瘘道逆流至肝周间隙聚积。⑤本组4例曾有支架置入史，是否存在因胆泥形成暂时性支架堵塞，或增加胆汁瘤机会仍不确定，但其可直接损害胆管系统及破坏周围血管丛，加重胆道内膜坏死[8]，也为肠菌逆行提供了通路，易诱发感染，促进胆汁瘤的发展。
胆汁瘤的诊断
早期胆汁瘤常无症状，而随着胆汁瘤的增大，尤其是PTCD并发的胆汁瘤常位于肝包膜下，多为大而薄的均匀性囊肿，可推挤周围组织出现肝区胀痛，或压迫较大胆管出现*疸，若合并感染时可伴有全身中毒症状。但可被部分PTCD术后的一般性反应或普通感染表现的类似症状而掩盖，使胆汁瘤不易被及时发现。因此，如PTCD术后出现难以解释或明显的腹痛、持续发热，尤其是原*疸加重或腹膜刺激症状时，应警惕胆汁瘤可能。此时应尽快进行影像学检查，如发现肝内外边界清楚并与胆汁密度相似的液性区时，加穿刺抽出胆汁样液体即可确诊，而胆汁或血培养阳性时可确定合并感染，本组患者均据此以确诊。但胆汁瘤的积液区也常在肝穿路径的俯近，使其与PTCD穿刺并发的肝内血肿难以区分，而通过彩超血肿经时变化特点、CT值和局部解剖学结构可帮助其鉴别诊断。
胆汁瘤的治疗
决定胆汁瘤是否治疗和方式的主要因素是其大小及是否合并感染。径值≤5cm的胆汁瘤，由于胆管缺血坏死和胆汁淤积较轻，组织增生修复快，经单纯抽吸治疗即可达满意效果，其中≤2cm的无症状者多数也能自愈。而＞5cm或伴感染的胆汁瘤，由于胆管坏死重胆漏多，组织修复困难，并可引发临床症状和阻塞性*疸，置管引流仍是首选疗法。本组7例患者的胆汁瘤最大径值8.5～19cm，均采用置管引流并2例加抽吸治疗、4例合并感染者加抗生素冲洗，除1例因反复多重感染，导致肿瘤进展加快而衰竭死亡，其余6例均临床治愈。由于多数胆汁瘤其坏死胆管破口已闭，经引流后可逐渐缩小消失而无需进一步治疗。但若引流后无缩小甚至增大时，当胆汁瘤与胆道不相通，考虑其内壁上皮化，具分泌功能，则可加无水乙醇硬化治疗[9]；当与胆道相通，引流可使瘤腔内呈负压，胆汁经瘘道流入瘤腔较多，瘘道愈合变慢，甚至导致引流管无法拔除。对合并胆道扩张者此时联合PTCD引流，可降低胆道压力，减少甚至阻止胆汁漏出，促进原瘘道闭合，并减少新的胆汁瘤发生[10]。本组5例合并*疸者同时接受二次PTCD引流，既消退*疸又加快了胆汁瘤愈合。也有学者认为在瘤腔和胆道间置入支架以闭塞瘘口或利于引流，可加速胆汁瘤愈合[11]，但该操作难度大，支架孔径小易堵塞使引流不畅，且易诱发感染，反而促进胆汁瘤的发展。
胆汁瘤的预防
PTCD并发胆汁瘤正是由于其导致肝内胆管损害坏死，而留管时间≥2周或型号≥8F是其危险因素，因此应严格遵循PTCD操作原则，术中应尽量穿刺3级胆道分支，避免穿刺压力较高、易于造成胆汁逆流的较大胆管，同时尽量减少穿刺次数，穿刺针以较细的21G的套针最佳，减少胆管损伤机会；导管型号选择以不易阻塞又能通畅引流的6~8F为宜，并尽可能缩短留管时间；撤管前应常规造影复查及夹管试验，证实无再发梗阻、胆汁排泄通畅；对存在高危因素者，在撤管前及时有效封堵引流瘘道，避免胆汁漏出。笔者于年02月～年11月间又行PTCD患者47例，均采用8F导管引流，对其中6例留管超过2周者，在撒管的同时用明胶海绵条预防性填塞肝组织引流瘘道后，无一例并发胆汁瘤，但由于病例数偏少，仍有待进一步观察。
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作者简介：
邱国钦（5-），男，福建泉州人，硕士学士，副主任医师，目前主要从事肿瘤综合及介入治疗专业。医院暨解放*第医院肿瘤中心。E-mail：qiuguoqin
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