消化肝胆星期三
GASTROENTEROLOGYWEDNESDAY
EPISODE
BMJ结直肠息肉患者的一级亲属患结直肠癌风险升高
Gut水辅助乙状结肠镜在肠镜筛查中的应用
NEJM食管癌切除术后纳武利尤单抗辅助治疗显著延长不带病生存期
AnnSurgery新辅助化疗后淋巴结缓解是食管癌预后的独立预测因子
Science子刊原发性硬化性胆管炎家族的杂合子种系CD突变
结肠息肉
结肠息肉是指高于周围结肠黏膜、凸向肠腔的隆起物。结肠息肉通常无症状、但可能发生溃疡和出血，直肠的息肉可导致里急后重，巨大息肉可导致肠梗阻。结肠息肉可能是肿瘤（如腺瘤），也可能不是（如炎性息肉），也可能难以界定（如无蒂锯齿病变）。
炎性息肉没有症状通常不需要处理；但是无蒂锯齿状病变是一组异质性很大的息肉，恶变潜能不一，病理组织学表现差异很大，处理原则不同；腺瘤应予以完整切除。直肠镜检查后，应根据息肉的组织学特征、数量、体积进行结直肠癌风险度评估，指导术后随访。
相关内容：结肠息肉及其内镜下治疗，详见《第23期消化肝胆星期三》，结肠息肉的临床特点，详见《第期消化肝胆星期三》。
结直肠息肉患者的一级亲属患结直肠癌风险升高
《全国性病例对照研究：结直肠息肉患者一级亲属患结肠直肠癌的风险》BMJ，年5月(1)
该研究旨在评价结直肠息肉患者的、一级亲属（父母和同胞）发生结直肠癌的风险。这项瑞典全国性的、病例对照研究，共纳入了例结直肠癌患者、和例匹配的对照组。
多变量调整后，结直肠息肉患者的一级亲属患有直肠癌的风险升高40%（8.4%vs5.7%，风险比1.40）。其中，增生性结肠息肉的风险比为1.23，管状绒毛状腺瘤的风险比为1.44。对结直肠癌的年龄特异性绝对风险的评估中发现，60～64岁男性结直肠癌发病率中，没有家族史为67.9/10万，有家族史为94.3/10万；60～64岁女性结直肠癌发病率，没有家族史为64.1/10万，有家族史为89.1/10万。同时，有结肠息肉史的一级亲属越多，结直肠癌风险越高（风险比1.70）；一级亲属诊断息肉的年龄越小，结直肠癌风险越高（诊断年龄50岁，风险比1.77）。
结论：结直肠息肉患者的兄弟姐妹及子女是结直肠癌的高危人群，尤其是早发性结直肠息肉。对于息肉患者的一级亲属可以考虑早期筛查结直肠癌。
水辅助乙状结肠镜在肠镜筛查中的应用
《WASh多中心随机对照试验：水辅助乙状结肠镜在肠镜筛查中的应用》Gut，年5月(2)
英国肠癌筛查计划邀请≥55岁的人群接受肠镜筛查，目的是切除癌前息肉、降低癌症发病率；但是手术疼痛可能影响筛查的依从性和有效性。该研究的目的是评估水辅助乙状结肠镜（water-assistedsigmoidoscopy，WAS）是否比标准的CO2技术能够进一步改善了术中疼痛、和对腺瘤性息肉的检出率。这项多中心、单盲、随机对照试验，纳入了1名参与者，50%为女性，平均年龄55岁。随机分配入水辅助乙状结肠镜组、或传统结肠镜组。
患者报告的中重度疼痛的发生率在两组之间没有差异（14%vs15%；P=0.47）；不良反应发生率传统结肠镜组略高（15%vs11%；P=0.03）；腺瘤的平均数目和息肉的总检出率也没有统计学差异。
结论：非镇静、灌肠乙状结肠镜检查中，无论是使用CO2、还是水辅助技术，术中疼痛水平和息肉检出率均无差异。
高危腺瘤患者的结直肠癌发病率死亡率显著升高
《系统回顾和荟萃分析：结肠镜检查中发现腺瘤的患者中，结直肠癌的风险和癌症相关死亡风险》Gastroenterology，年5月(3)
这项系统回顾和荟萃分析，目的是比较没有腺瘤、低危腺瘤、高危腺瘤患者中，结直肠癌患病风险和死亡风险的差异。分析最终包括12项研究，51万个病例，平均年龄59.2岁，男性55%，平均随访时间为8.5年。
低危腺瘤患者的结直肠癌发生率略高于无腺瘤者（风险比1.26）、高危腺瘤的癌症发病率显著升高2.9倍（风险比2.92）。然而，与无腺瘤患者相比，低危腺瘤患者的结直肠癌相关的死亡风险相似、高危腺瘤患者的癌症相关死亡风险升高2.7倍（风险比2.69）。
结论：高危腺瘤患者发生结直肠癌的风险和死亡风险显著升高，但低危腺瘤患者的风险非常低。因此，低危腺瘤的患者的随访频率应该与没有腺瘤的患者相同。
结直肠癌筛查中粪便免疫化学检测的使用
《以人群为基础的全国肠道筛查计划：从粪便隐血试验过渡到粪便免疫化学检测》Gut，年1月(4)
粪便免疫化学检测（FIT）正在取代粪便潜血试验（FOBT）用于筛查结直肠癌。这项研究评价了苏格兰肠癌筛查项目中，通过粪便免疫化学检测或粪便隐血试验筛查出的患者，最终的结直肠癌和高风险腺瘤检出率。
总的来说，粪便免疫化学检测的参与率为63.9%，粪便潜血试验的参与率为56.4%；两项检查的阳性率分别为3.1%和2.2%。粪便免疫化学检测查出了更多的结直肠癌和腺瘤，但阳性预测值较低（5.2%vs6.4%）。然而，对于高危腺瘤，粪便免疫化学检测组的阳性预测值更高（24.3%vs19.3%）。
结论：粪便免疫化学检测具有较高的结直肠癌的检出率，对结直肠癌的阳性预测值较低，但是对腺瘤的阳性预测值较高。
食管癌非手术治疗
对于胸段食管癌，临床分期T3～T4期或淋巴结阳性的患者，无论组织学类型如何，大多数情况下建议新辅助放化疗+手术治疗。化疗常用方案包括：卡铂+紫杉醇方案，顺铂+氟尿嘧啶方案。放疗方案中，通常总剂量在41～50Gy，分割剂量1.8～2Gy。对于术前放化疗后仍有残余病灶的患者，可使用纳武利尤单抗辅助治疗。
食管癌支架植入术后姑息性放疗不改善吞咽困难的恶化
《ROCS研究：食管癌支架植入术后姑息性放疗治疗晚期食管癌》LANCETGastroenterologyandHeptatology，年4月(5)
晚期食道癌患者的中位生存期为3-6个月，多数患者因吞咽困难需要干预，比如自扩张式金属支架置入，即使如此，很多患者吞咽困难恶化、或需要再次介入治疗。本研究比较了外放射治疗（EBRT）在预防支架植入术后吞咽困难恶化方面的疗效。这个多中心、开放标签、3期随机对照试验，招募了例、因吞咽困难而接受支架置入的、晚期食管癌患者，随机分为常规护理组、或放疗组（5分式20Gy、或10分式30Gy）。
放疗并没有减少吞咽困难的发生率，常规护理组49%，放疗组为45%；放疗组也没有改善总生存期，常规护理组为19.7周，放疗组为18.9周。并发症或再次干预也无组间差异。最常见的不良事件是疲劳。从成本效益分析上，放疗比常规护理更昂贵，成本效益比更差。
结论：晚期食管癌患者食管支架植入主要治疗吞咽困难，同步姑息性放疗无法获得额外的益处，因此不应该作为常规推荐。
食管癌切除术后后纳武利尤单抗辅助治疗显著延长不带病生存期
《CheckMate研究：食管癌或胃食管结合部癌切除术后的纳武利尤单抗辅助治疗》NewEnglandJournalofMedicine，年4月(6)
对于新辅助放化疗和手术后复发风险高的、食管癌或胃食管结合部癌尚无标准辅助治疗方案。这项全球性、随机、双盲、安慰剂对照3期试验，招募了Ⅱ期或Ⅲ期食管癌或胃食管结合部癌患者人，这些患者在新辅助放化疗、术后仍有残留病变。研究的目的是评估检查点抑制剂治疗这部分缓患者的疗效。入组患者随机分组入纳武利尤单抗（mgq2w持续16周，之后mgq4w）或安慰剂治疗，最长持续时间1年。
中位随访时间为24.4个月，接受纳武利尤单抗组的不带病生存期为22.4个月，安慰剂组仅为11.0个月（疾病复发或死亡的风险比，0.69；P＜0.）。亚组分析中，这种获益仍然显著。严重不良事件的发生率，两组分别为13%和6%；治疗相关不良事件导致停药的比例，两组分别为9%和3%。
结论：在接受过新辅助放化疗的食管癌或胃食管结合部癌切除术后患者中，纳武利尤单抗辅助治疗显著延长不带病生存期。
新辅助放化疗+微创手术治疗食管鳞状细胞癌优于化疗+手术
《随机对照研究：局部晚期食管鳞状细胞癌中，新辅助放化疗与新辅助化疗后行微创食管切除术的疗效比较》JAMASurgery，年5月(7)
该研究旨在比较放化疗后微创食管切除术、与化疗后微创食管切除术治疗局部晚期食管鳞状细胞癌的安全性和抗肿瘤效果。这项前瞻性、多中心、开放标签的随机临床试验，纳入例、局部晚期、食管鳞状细胞癌患者，随机分为放化疗后微创食管切除术治疗组、或化疗后微创手术组。两组的化疗方案均以紫杉醇、顺铂为主，放化疗组额外联合40Gy同步放疗；新辅助治疗后6周，所有患者接受胸腔镜、腹腔镜微创食管切除术。男性85.6%、平均年龄61.4岁。
术后3年复发率，放化疗组为47.4%、化疗组为42.6%（P=0.48）；90天围手术期死亡率相似，分别为3.5%和2.8%（P=0.94）；手术切缘无肿瘤浸润的R0率相似，分别为97.3%和96.2%）（P=0.92）。然而，放化疗组的患者有更高的病理完全缓解率（35.7%vs3.8%；P0.），更高的淋巴结阴性率（66.1%vs46.2%；P=0.03），因肿瘤进展或复发导致的死亡更少（6.8%vs14.4%；P=0.）。
结论：局部晚期食管鳞状细胞癌中，放化疗加微创食管切除术与化疗+微创手术相比具有相似的安全性和更好的组织病理学结果。
低强度化疗治疗老年/虚弱的晚期胃食管癌患者总体治疗效果优于全剂量化疗
《GO2研究：奥沙利铂和卡培他滨降低化疗强度对老年虚弱晚期胃食管癌患者生活质量和癌症控制的疗效》JAMAOncology，年6月(8)
这项试验旨在优化老年/虚弱的、晚期胃食管癌患者的化疗剂量，探索基线老年患者决策的工具。这个多中心、非劣效性、开放标签的随机试验，招募了例、因高龄/衰弱而被认为不适合全剂量联合化疗的患者，随机分为正常剂量化疗组（每个周期第一天给予奥沙利铂mg/m2，联合卡培他滨mg/m2bid）、或80%剂量强度组、或60%剂量强度组。所有患者3/4男性，58%体质非常虚弱，中位年龄76岁。
三组患者的无进展生存期均无显著差异。与全剂量组、或80%剂量组相比，60%剂量组的患者出现的毒副作用更少，包括疗效、毒性、生活质量和接受程度在内的总体治疗效果更好。总体治疗效果相关的因素包括：基线衰弱程度、生活质量和中性粒细胞与淋巴细胞比值；将这三个因素合并到一个模型中，可以预测不同临床结局的概率。
结论：对于老年/虚弱的患者，降低化疗强度患者满意度更高、且不显著抗肿瘤疗效。
新辅助放化疗+手术治疗食管癌10年随访结果
《CROSS研究的10年随访结果：新辅助放化疗+手术治疗食管癌》JournalofClinicalOncology，年6月(9)
CROSS研究结果支持术前放化疗作为局部晚期、可切除食管癌或交界癌患者的标准护理。文章汇报了CROSS研究的10年随访结果，评估了该方案的长期疗效。分析共纳入了例患者，随机分为卡铂/紫杉醇化疗、同步放疗（41.4Gy23分式）联合手术、或单独手术组。
中位随访时间达12年，接受新辅助放化疗的患者总生存率更高，10年生存率分别为38%和25%，总体死亡风险降低13%，食管癌特异性死亡风险降低40%，局部病灶复发和/或远处复发的风险也降低57～60%（风险比0.40～0.43）。
结论：术前放化疗的局部晚期、可切除食管癌患者中，该治疗方案的总体生存获益持续了至少10年。
新辅助化疗后淋巴结缓解是食管癌预后的独立预测因素
《病例队列研究：新辅助化疗后淋巴结缓解是食管癌预后的独立预测因素》AnnalsofSurgery，年6月(10)
本研究的目的是评估原发性肿瘤和淋巴结对新辅助化疗的反应，是否可以用于预测转移性食管癌患者的长期生存。文章招募了例、食管癌合并淋巴结转移的患者，所有患者在新辅助化疗后，接受了根治性手术。
新辅助化疗使原发性肿瘤和淋巴结分别缩小了58.0%和34.5%。与原发性肿瘤缓解者相比，淋巴结缓解的患者的晚期淋巴结转移（P0.0）和远处转移（P=0.）的风险更低、组织学反应更好（P0.0）。与无复发生存率相关的2个独立因素包括：淋巴结缓解和淋巴结转移，但不包括原发性肿瘤缓解。
结论：在转移性食管癌患者中，淋巴结对新辅助化疗的治疗反应比原发性肿瘤的治疗反应更准确地预测长期生存。
儿科消化科
《多中心回顾性研究：患有炎症性肠病的母亲所生的儿童5岁前的健康状况》Gut，年6月(11)
本研究的目的是描述炎症性肠病母亲所生儿童的长期健康结局，并评估母亲药物使用对这些结局的影响。这项多中心回顾性研究，纳入了荷兰20家中心的、名、炎症性肠病的妇女，及其0名子代。其中，61%的母亲患有克罗恩病、36%患有溃疡性结肠炎、3%的炎症性肠病未分类。
在怀孕期间，20%的母亲接触TNF-α抑制剂，24%接受硫嘌呤单药治疗，未接触TNF-α抑制剂和/或硫嘌呤的例儿童作为对照组。随访5年，孕期暴露于TNFα抑制剂和/或硫嘌呤，与子代的感染、严重感染、疫苗不良反应、生长迟缓、自身免疫性疾病和恶性肿瘤的长期预后没有关联性。但是在妊娠期间使用硫嘌呤会增加妊娠肝内胆汁淤积症的发生率。
结论：孕期暴露于TNFα抑制剂和/或硫嘌呤，与子代的感染、严重感染、疫苗不良反应、生长迟缓、自身免疫性疾病和恶性肿瘤的长期预后没有关联性。
原发性硬化性胆管炎家族的杂合子种系CD突变
《基础研究：原发性硬化性胆管炎家族的杂合子种系CD突变》ScienceTranslationalMedicine，年2月(12)
原发性硬化性胆管炎（PSC）是一种慢性炎症性肝病，病因不明且无有效治疗。
作者对一个常染色体显性遗传的、原发性硬化性胆管炎家族谱系进行了全外显子组测序，发现了一个SEMA4D的、杂合子、种系错义突变，它编码了CD的KT变体。该突变位于CD保守的、非结构胞浆区，影响下游信号转导；突变后改变CD表达细胞的功能，导致T细胞增殖活跃、并在刺激后IFN-γ产生受损。小鼠模型中，化学物质诱导后，T细胞发生了类似的IFN-γ产生受损，容易发生严重的胆管炎；而将野生型T细胞转移到小鼠模型中，可减轻胆管炎。
结论：CD基因编码区突变导致T细胞功能缺损，这表明T细胞在原发性硬化性胆管炎中的保护作用，这可能用于未来研发新的疗法。
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