千淘万漉虽辛苦,吹尽黄沙始到金一种 [复制链接]

不明原因消化道出血一例

概述

不明原因消化道出血(OGIB)是指常规的消化内镜包括食管到十二指肠降段胃镜检查与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜检查和X线小肠钡剂检查未能发现出血部位的间歇性或慢性消化道出血。OGIB往往发生在小肠，病因可能与炎症、血管病变、寄生虫感染、憩室病及肿瘤等有关，有些也可能来源于胆道出血。OGIB中，上消化道出血约占15%～37%，中消化道出血(小肠出血)约占44%～94%，下消化道出血约占3%，另外较为少见的OGIB包括如胰腺出血、胆管出血、主动脉瘘等。

病例介绍

患者聂某，女性，54岁。3年前无明显诱因出现大便带血，医院各种药物治疗不见好转，就诊于我院消化内科门诊，行电子结肠镜检查：未见异常，给予口服药物保守治疗，出血仍不见好转，患者出现周身乏力等症状，于年7月5日患者再次来我院消化内科进行住院治疗，住院期间查电子胃镜仅可见慢性萎缩性胃炎，未见明显出血点，给予输血、补液加强营养等对症治疗，患者症状改善后出院。

出院后患者口服补血药物，但便血仍然存在，无奈之下患者来到北京就诊。年8月20日患者就诊于北京某院住院，为查明原因，千方百计无果后，行目前内镜的终极检查----小肠镜及胶囊内镜，仍未找到明显出血点！只显示小肠有多发充血糜烂，仍无法给予根治性治疗，无奈再次给予输血及药物治疗改善症状，略微好转出院。期间便血、头晕、贫血症状无时无刻不在纠缠着患者，年9月3日再次医院住院治疗，再次行小肠镜检查，仍未找到出血点！！！

便血严重影响了患者的生活质量，家属带着患者到处求医，期间患者曾求助各种偏方，吃中药，但还是未能停止便血，经熟人介绍，患者找到了张占学主任，张主任看过病人后也觉得患者病情很棘手、不好解决，但看到患者及家属无助的眼神，决定再难也要帮患者想办法治疗，住院后从我院再次行仔细全面的胃镜、结肠镜检查，仍未找到出血点。年12月24号查血常规：血红蛋白87g/L，27号复查血常规：血红蛋白76g/L，短短3天出血约ml，相当于人体的十分之一，期间虽然应用止血、补血药物还是未能控制住病情进展。

怎么办？怎么办？

-------------------------------最终手段：腹腔镜探查-------------------------------

腹腔镜探查手术：从屈氏韧带至回盲部反复探查三次，未触及肿块，肠道外观完全正常，末端小肠内有颜色发蓝液体，考虑是血液，但无法明确出血部位。

手助腹腔镜联合胃镜探查：决定应用胃镜行术中全小肠黏膜检查，先将胃镜经口到十二指肠水平部位，未见出血点。上腹部肚脐上切口长约6cm,安放专利手助器，将部分小肠提出，在空肠起始段下约1米处切开小肠大约1cm后放置入腹腔镜Trocar到小肠腔内，将胃镜9mm镜身润滑后置入Trocar中进入小肠，内镜师固定内镜，术者辅助手同时推动肠管逐段探查，最后终于在距离屈氏韧带下10-20cm处探到三个活动性出血点，遂内镜下将出血点全部夹闭。经消化内科讨论，此病例消化道出血原因为血管发育畸形。

术中肠镜：

出血点夹闭后：

术后第四天，患者排便，大便颜色逐渐变正常了，患者便血症状完全消失了，29号查血常规：血红蛋白：g/L，年1月2号查血常规：血红蛋白：g/L，年1月6号查血常规：血红蛋白：g/L。经过不懈努力，成功的解决了患者3年来一直困扰的问题，最后，患者热泪盈眶，万分感谢，出院后还送来了锦旗。

总结

不明原因消化道出血（OGIB）根据出血的显性和隐性特性，可分为不明原因隐性出血和不明原因显性出血两大类。OGIB的病因诊断和处理曾是消化界临床医师面临的挑战之一．随着胶囊内镜和双气囊小肠镜等新一代小肠镜的出现及普及，对明确病因有很大的帮助，部分患者长年忍受贫血相关症状带来的痛苦，而无法得到有效的根治。据文献报道，单次胶囊内镜对OGIB的检出率为66%-76%，重复内镜检查为OGIB的重要检查措施，本例重复2次小肠镜依旧无法发现明显出血点，考虑每次内镜检查时小肠蠕动的遮盖、2次成功“避开了”出血点或出血点未活动。

对于OGIB，经积极的初步处理后，出血仍不能得到有效控制，应及时行外科手术探查。腹腔镜无创钳、或是开辅助口手触摸肠管，探查肠管外壁情况有助于判断内出血位置，可用方法有肠段隔离法、灯照法，腹腔镜放大效果能观察积血位置，顺积血位置向上寻找，能大概率发现出血点，配合术中肠镜则更为优化，因术中术者的手能配合小肠镜，一手固定肠镜，一手握住小肠壁贴壁移动。

本例考虑为血管发育畸形、血管扩张引起的消化道出血，沙利度胺为谷氨酸衍生物，能抑制血管的生成，患者钛夹夹闭出血点后术后辅以沙利度胺治疗，目前患者恢复良好，未出现便血。

参考文献：温必盛,杨维忠,崔光锐,等.双气囊小肠镜在老年不明原因消化道出血疾病临床诊断中的应用[J].中国老年医学杂志，（18）.

王为终，李继鹏.不明原因消化道出血的手术探查[J].中国实用外科杂志，（30）：-.

柏健鹰,王沂芹,郭红,等.例不明原因消化道出血患者的诊断及病因分析[J].重庆医学,,38(15):-.

河北医科大学第二院张占学团队

张占学王海*张海强

男，年8月出生，河北省石家庄市藁城区人，医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师，医院普外二科（胃肠外科及腹壁疝专业）科副主任。

河北省医师协会上消化道外科专业组组长

河北省医师协会肿瘤医师分会副主任委员

河北省健康协会消化道肿瘤综合诊治分会副主任委员

河北省抗癌协会胃癌专业委员会委员

中华医学会河北省外科学分会秘书

中国医师协会河北省外科医师分会秘书

河北医科大学学位评定国际继续教育分委会委员

河北医科大学留学生国际教育学院外科学硕士研究生导师

河北省中西医结合学会外科学分会委员

河北省腹腔镜内镜学组委员

河北省抗癌协会肿瘤营养专业委员会委员

河北医学会胃癌专业委员会委员

河北省肿瘤防治专业委员会会间质瘤专委会委员

河北省预防医学会胃癌专委会常委

河北省预防医学会减重肥胖与代谢病专业委员会常委

中华临床医师杂志编委

中华实验外科杂志审稿专家

河北医科大学学报审稿专家

文：王二磊、吴昱朋编辑：吴昱朋

小编寄言：此患者如此艰辛，最终告别病痛，战胜新冠肺炎也会经历曲折艰辛的过程，千淘万漉虽辛苦，吹尽*沙始到金。

有志者，事竟成，南山剑下杀病毒，苦心人，天不负，恶魔肺炎终被诛。

加油，钟南山、李兰娟教授！武汉加油！