外科护理学第三十四章胆道疾病病人的护 [复制链接]

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　　注：检查前3日禁食牛奶、豆制品、糖类等易发酵产气的食物，前1日晚餐进清淡饮食，以保证胆囊内胆汁充盈；检查当日晨应禁食、禁饮，以减少胃肠内容物和气体的干扰。二、内镜超声（EUS）可用于了解胆总管病变部位和大小；判断胆道梗阻部位及原因。用于胆道结石、胆道肿瘤及胆泥淤积等胆道疾病的诊断。术前禁食4--6小时，术后禁食2小时，行穿刺活检者禁食4--6小时。三、放射学检查

1.ERCP（内镜逆行胰胆管造影）适用于低位胆管梗阻的诊断，易诱发急性胰腺炎和胆管炎，逐渐被MRCP代替。显示胆胰管系统，鉴别肝内外胆管梗阻部位和病变范围，同时也可了解十二指肠乳头有无病变。
　　

2.PTC（经皮经肝胆道造影）和PTCD（经皮经肝胆管引流）　（1）PTC：X线透视，用细针穿刺，经过胸或腹壁、肝脏进入肝内胆管，注入造影剂，显示肝内外胆管，了解胆管内病变部位、范围，帮助鉴别*疸。　（2）PTCD：PTC+置管于肝内胆管引流减压。可缓解梗阻性*疸、改善肝功能，为择期手术做准备。

3.MRCP（磁共振胰胆管造影）非侵入性，可显示整个胆道系统的影像。

　指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石。胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。

1.胆石的分类

（1）胆固醇类结石：分为胆固醇结石和混合性结石。①胆固醇结石外观呈白*、灰*或*色，形状和大小不ー，呈多面体、圆形或椭圆形；质硬，表面多光滑，剖面呈放射状排列的条纹；X线检查多不显影。②混合性结石由胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分混合而成，根据所含成分比例的不同呈现不同的形状、色和割面结构。

（2）胆色素类结石：分为胆色素钙结石和黑色素结石2类。①胆色素钙结石为游离胆色素与钙等金属离子结合形成，并含有胆汁酸、细菌、糖蛋白等成分，质软易碎，呈棕色或褐色，故又称棕色胆色素结石。常发生在肝内外各级胆管，一般为多发。②黑色素结石不含细菌，质硬，由不溶性黑色胆色素多聚体、各种钙盐和糖蛋白组成，几乎均发生在胆囊内。

（3）其他结石：碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主要成分的结石少见。

1．胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵等引起胆道感染，细菌产生的萄糖醛酸酶和磷脂酶能水解胆汁中的脂质，使可溶性的结合胆红素水解为非结合胆红素，后者与钙盐结合，成为胆色素钙结石的起源。

2．胆道异物：蛔虫、华支睾吸虫等虫卵或成虫的尸体可成为结石的核心，促发结石形成；胆道手术后的缝线线结或Oddi括约肌功能紊乱时，食物残渣随肠内容物反流入胆道成为结石形成的核心。3．胆道梗阻：引起胆汁滞留，胆汁中的胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素，形成胆色素钙结石。4．代谢因素：胆汁中胆固醇浓度明显增高，胆汁酸盐和卵脂含量相对减少，不足以转运胆汁中的胆固醇，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态并析出、沉淀、结晶，从而形成结石。5．胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞亦有利于结石形成。

一、胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石、混合性结石或黑色素结石，常与急性胆囊炎并存，主要于成年人，40岁以后发病率随年龄增长而增加，女性多于男性。

综合性因素作用的结果，主要与胆汁中胆固醇过饱和、胆固醇成核过程异常以及胆囊功能异常有关。这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩引发胆绞痛。结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊颈部，或排入并嵌顿于胆总管，临床可出现胆囊炎、胆管炎或梗阻性*疸。小结石可经胆囊管排入胆总管，通过胆总管下端时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎。结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。大多数病人可无症状，称为无症状胆囊结石。典型症状为胆绞痛，只有少数病人出现，常表现为急性或慢性胆囊炎。

1．症状（1）胆绞痛：右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射，可伴有恶心、呕吐。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时。（2）上腹隐痛：多数病人仅在进食油腻食物、工作紧张或疲劳时感上腹部或右上腹隐痛或有饱胀不适、吸气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。（3）胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素并分泌黏液性物质导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。（4）Mirizzi综合征：是一种特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的结石或较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；炎症反复发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管，引起反复发作的胆囊炎、胆管炎以及明显的梗阻性*疸。2．体征：右上腹有时可触及肿大的胆囊。若合并感染，右上腹可有明显压痛、反跳痛或肌紧张。首选腹部B超。

1.非手术：

解痉止痛：阿托品、硝酸甘油等；禁用吗啡，因可引起Oddi括约肌收缩，增加胆道内压力。

溶石治疗、体外冲击波碎石等。

2.胆囊切除术是治疗胆囊结石的最佳选择。（首选腹腔镜胆囊切除术）

二、胆管结石

左、右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石称为肝外胆管结石。

汇合部以上的结石称肝内胆管结石。

1.肝外胆管结石：多为胆固醇类结石或黑色素结石，分为原发性和继发性。原发性以胆色素或混合性结石为主，与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关。继发性胆管结石，来自于胆囊，以胆固醇结石多见。2.肝内胆管结石：多为胆色素钙结石，与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤积等有关，左侧多见，最常见为肝左外叶。

1.肝胆管梗阻：长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩，最终引起胆汁性肝硬化及门静高压症。

2.胆管炎：结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎性狭窄，急性感染可引起化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血及全身脓毒症。3.胆源性胰腺炎：结石通过胆总管下端时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部，可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症。4.肝胆管癌：肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。

1．肝外胆管结石：平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或*疸，如继发感染，可表现为典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热及*疸。（1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。（2）寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后导致胆管炎，细菌和毒素可逆行经毛细胆管入窦至肝静脉，再进入体循环引起全身中毒症状。多发生于剧烈腹痛后，体温可高达39～40℃，呈驰张热。（3）*疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。*疸的程度取决于梗阻的程度、部位和是否引发感染。胆管完全梗阻时大便呈陶土样。2．肝内胆管结石：可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。合并感染时，除有Charcot三联征外，还易并发胆源性肝脓肿。

1.实验室检查（1）合并胆管炎白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；（2）肝细胞损害：血清氨基转移酶和碱性磷酸酶增高。（3）梗阻性*疸：血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。2.B超：首选，胆管内结石影，近段扩张。

胆外胆管结石：胆总管切开取石术＋T形管引流（首选）；十二指肠内镜取石；胆肠吻合术。

肝内胆管结石：无症状可不治疗。胆管切开取石术（基本方法）；肝切除术；胆肠吻合术；碎石、取石、溶石、引流相结合，中西医治疗相结合。

术前护理　

（1）病情观察

（2）缓解疼痛：消炎利胆、解经止痛；禁用吗啡。

（3）降低体温：物理+药物，抗生素控制感染。

（4）营养支持

（5）纠正凝血功能障碍：肝功受损者，肌注VK1.

（6）保持皮肤完整性

术后护理

（1）病情观察

（2）营养支持

（3）T形管

安置T管的目的:①引流胆汁和减压:防止因胆汁排出受阻导致的胆总管内压力增高、胆汁外漏引起腹膜炎。②引流残余结石:使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外;亦可经T管行造影或胆道镜检查、取石。③支撑胆道:防止胆总管切开处粘连、瘢痕狭窄等导致管腔变小。

护理

1）妥善固定

2）加强观察：正常成人每日分泌胆汁量--ml;*绿色、清亮、无沉渣，且有一定粘性。术后24小时引流--ml;恢复饮食后每日--ml；以后逐渐减少至每日ml左右；如量多提示胆总管下端不够通畅；量少提示T形管阻塞或肝功能衰竭；颜色过淡，过于稀薄提示肝功能不佳；混浊提示感染；泥沙样沉淀为结石。

3）保持通常：如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水低压冲洗，或50ml注射器负压抽吸，切勿用力推注。4）预防感染：定期更换引流袋，严格无菌操作，平卧时引流管远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于引流管口平面，引流口周围皮肤无菌纱布覆盖，保持干燥。5）拔管护理时间：术后10～14日（2周）

指征：*疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金*色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物。①拔管前：先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2日全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及*疸等症状，胆总管通畅，可予拔管。X线下经T形管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2～3日即可拔管。②拔管后：伤口用凡士林纱布堵塞，1～2日会自行封闭。.拔管后1周内，警惕胆汁外漏甚至腹膜炎。

③“T”形管留置者的家庭护理指导：避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，引流管伤口每日换药一次，敷料被渗湿时，应及时更换，以防感染，伤口周围皮肤涂氧化锌软膏保护；每日同一时间更换引流袋。

（4）并发症1）出血2）胆瘘

Everysainthasapastandeverysinnerhasafuture.

每个圣人都有过去，每个罪人都有未来。