北京根治青春痘医院 http://m.39.net/pf/a_8736814.html医脉通导读
肿瘤患者体质一般较弱，尤其是对于接受系统治疗后的患者更是如此。很多系统治疗药物都会有一定的肾毒性，一定程度上会影响患者的肾功能。
作为比较常用的辅助检查手段，大多数肿瘤患者做基线评估、穿刺活检和复查时都会行强化CT检查。在这过程中需要多次应用造影剂，而造影剂可能会导致造影剂肾病（Contrastinducednephropathy,CIN）的发生。
CIN的发生可能导致肾功能衰竭、透析介入，甚至死亡风险的增加。那么，造影剂导致CIN的概率有多大呢？不同造影剂之间有无差别呢？
早在年，就有碘佛醇和碘海醇肾毒性对比的临床研究，研究指标为患者的NAG与肌酐之比。结果表明，使用碘佛醇与碘海醇后，分别有5%和8%患者的NAG/肌酐比值上升，差异无统计学意义。
最近，来自意大利的研究团队开展了一项头对头研究COMEDIANS，探究行增强CT检查时，应用碘普罗胺与碘克沙醇对患者肾功能的影响。
该研究结果于年8月4日在线发表在了JournalofCellularPhysiology上。
COMEDIANS研究
主要内容
COMEDIANS研究是一项随机、双盲、头对头的临床研究，入组了应用造影剂接受胸腹盆CT增强扫描的，CIN发生风险较低的患者。
患者被随机分入2组，一组应用碘克沙醇造影，一组应用碘普罗胺造影。
CIN的定义为较基线相比，eGFR下降幅度超过25%。同时应用血肌酐水平对患者进行评估。
主要结果
该研究入组了共名患者，名入碘克沙醇组，名入碘普罗胺组。基线评估时预计肾小球滤过率（eGFR）＞60ML/min。
使用造影剂后24小时内，碘普罗胺组可见7例发生CIN的患者，碘克沙醇组为2例（p=0.34）。
最终结果表明，共有17例患者发生CIN，碘普罗胺组CIN发生率更高（p=0.）。
两组之间GFR改变和永久CIN形成之间没有差异。
VALOR研究
现在临床上，还有另一个常见的强化造影剂，那就是碘佛醇。那么，碘佛醇的肾毒性有多大呢？
VALOR研究探究了慢性肾病（CKD）患者中，碘佛醇与碘克沙醇肾毒性之间的对比。
主要内容
VALOR研究是一个前瞻性，双盲的临床研究，筛选患有稳定期CKD的患者随机入组，应用碘佛醇或碘克沙醇作为造影剂。
血浆肌酐水平的中位峰值百分比改变（MPPC）和CIN的发生率（定义为强化CT检查72小时内，血浆肌酐水平较基线相比上升＞0.5mg/dL）为共同主要研究终点。
主要结果
入组的名患者中，共有名患者完成强化后肌酐水平检测流程，在碘克沙醇组和碘佛醇组，CIN的发生率分别为21.8%和23.8%（p=0.78）。
碘克沙醇和碘佛醇组，MPPC发生率分别为14.7%和20.0%（p=0.06）。而在糖尿病亚组中，碘克沙醇组的MPCC发生率有意义的低于碘佛醇组（12.9%vs22.4%,p=0.01）。
小结
综合两个临床研究来看，碘克沙醇在数值上占有一定优势，但是与碘佛醇、碘普罗胺相比，在肾毒性上均为达到预设指标的统计学差异。
作者指出，既往也有研究表明应用碘克沙醇比应用低渗造影剂的患者出现不适感、不良反应均较少，CT影像质量也更高的报道。
在CIN发生风险较低的患者中，应用含碘类造影剂CIN发生风险大概在3-5%左右。而在有慢性肾病的患者中，CIN发生率会上升至20%以上。
糖尿病合并慢性肾功能不全的患者的MPPC发生风险较其他患者更高，在12%-23%左右。
对于患有糖尿病合并肾病、严重肾功能衰竭、合并肝肾疾病、无尿症的患者来说，注入碘造影剂时，特别是大剂量注入时，应谨慎小心。
其他注意事项
一般注意事项
有过敏、哮喘和对含碘制剂有过不良反应的需特别注意。对这些病例可考虑使用预防用药，如类固醇，H1，H2组胺受体拮抗剂等。
使用造影剂后发生严重反应的风险较小。但是，含碘造影剂可激发过敏样反应或其它过敏反应的表现。
因此应预先进行急救措施的训练并预备必须的抢救药物和器械以应付可能出现的严重反应。在整个X线检查过程中应始终使用内置插管或导管以保持静脉输液通路畅通。
鉴于预试验对由非离子型造影剂引起的过敏反应预测的准确性极低，以及预试验本身也可能导致严重过敏反应，因此不建议采用预试验来预测碘过敏反应。
在体外试验中，非离子型造影剂对凝血系统的影响较离子型造影剂轻。在施行血管造影术时，应十分小心在血管内的技术操作，不时地用肝素化的生理盐水灌洗导管以减少与操作技术相关的血栓形成和栓塞。
在用造影剂前后必须保证病人体内有足够的水分。这一点尤其适合患有多发性骨髓瘤、糖尿病、肾功能不全的病人及婴幼儿和老年人。
小于1岁的婴儿，特别是新生儿易引起电解质紊乱和血液动力学失调。对有严重心脏病和肺动脉高压的病人需特别注意。因为他们易发展为血液动力学失调和心律紊乱。
有急性脑病，脑瘤，或癫痫病史的病人要预防癫痫发作并需特别注意。另外，酗酒及药物成瘾者其癫痫发作和神经病理学改变的危险大为增加。
为预防使用造影剂后的急性肾功能衰竭，对已有肾功能损害和糖尿病的病人需特别注意，因为他们的危险性较大。异型球蛋白血症（多发性骨髓瘤病和Waldenstrom巨球蛋白血症）的病人危险性也较大。
预防措施
确定有高危因素的病人。
确保体内有充足的水分。如有必要，可在检查前由静脉维持输液直到造影剂从肾脏清除。
在造影剂清除之前避免任何加重肾脏负担的肾毒性药物、口服胆囊造影剂、动脉钳闭术、肾动脉成形术或其它大型手术。
推迟再次造影检查直到肾功能恢复至检查前水平。
为防止乳酸性酸中毒，在对使用二甲双胍的糖尿病人血管内注射含碘造影剂前，必须测定血清肌酐水平。
对于血清肌酐/肾功能正常的患者：在注射造影剂时必须停用二甲双胍并在48小时内不能恢复用药，或直至肾功能/血清肌酐达正常值。
对于血清肌酐/肾功能不正常的患者，必须停用二甲双胍并将造影剂检查推迟至48小时后。只有在肾功能/血清肌酐水平恒定后才能恢复二甲双胍的用药。
对有些肾功能不正常或未知的急救病例，医生必须评估使用造影剂检查的利弊，并需采取预防措施：停用二甲双胍、给病人充足的水分、监测肾功能和仔细观察乳酸性酸中毒的症状。
严重肝肾功能不全的病人需特别注意，因为这些病人清除造影剂的时间明显延长。血透的病人在接受造影剂检查后应立即进行血液透析。
含碘造影剂可加重重症肌无力的症状。嗜铬细胞瘤病人在介入治疗时应给予预防高血压危象的α受体阻滞剂。甲亢病人也需特别注意。
多发结节性甲状腺肿的病人在使用碘造影剂后有发展成甲亢的可能。应清楚地认识到早产儿在使用造影剂后有短暂性甲减的可能。
目前尚无本造影剂外渗的报道。但由于本造影剂是等渗的，一旦外渗，它所引起的局部疼痛和水肿比高渗造影剂引起的症状轻。常规处理方法为抬高患肢和局部冷敷。万一发生隔室综合征需手术减压。
观察时间
使用造影剂后的病人应至少观察30分钟，因为大多数的严重不良反应都发生在这段时间。然而，经验表明：过敏反应可能发生在几小时甚至几天后。
所有的含碘造影剂都会影响甲状腺功能的测定，甲状腺碘结合能力下降会持续几周。
血清和尿中高浓度的造影剂会影响胆红素、蛋白或无机物（如铁、铜、钙和磷酸盐）的实验室测定结果。在使用造影剂的当天不应做这些检查。
参考文献
1.Iodixanolvsiopromideincancerpatients:evidencefromarandomizedclinicaltrial,JCellPhysiol.PublishedonAugust4,.
2.ReducingNephrotoxicityinCancerPatientsUndergoingCT,Medscape.
