今天开始学习ERCP指南的相关内容。
ERCP作为内镜3E操作中难度最高，复杂度最高及操作医生综合素质最强的一项内容，经过多年几代人的努力和经验积累，目前已经进入一个完善的ERCP诊疗体系，而非单纯的内镜操作一项内容了。
目前消化内科比较常见的需要ERCP处理的疾病为，胆管结石、胆管炎，胰腺炎和胆管占位相对更加多见。ERCP指南中重要的内容主要分三部分，即胆总管结石的ERCP诊治、胆管良恶性狭窄的ERCP诊治及胰腺疾病的ERCP诊治。由于ERCP的诊治体系过于庞杂，单纯的理论和单纯的操作技术都可以作为一个大的内容学习，所以今天就常见的胆总管结石的ERCP诊断及治疗进行一个简单的学习。
胆总管结石指位于胆总管的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石。在胆管结石的形成多与胆道感染、胆汁淤积和胆道蛔虫密切相关。
胆管结石的临床表现
胆管结石的临床表现复杂多样，主要以胆管梗阻和相伴发生的急性（化脓性）胆管炎为常见表现。在结石有效清除前，症状会反复发作。胆管梗阻为疾病发展的决定性因素，疾病进展的急缓和梗阻的程度（是否完全）和持续久暂有关，胆道感染和肝脏的损伤也由此而生。
典型的胆管结石症状表现为腹痛、寒战发热和*疸，称之为“Charcot三联征”，在此之长出现血压下降和神经精神系统症状则称之为“Reynold五联征”。随之产生的继发性损害包括肝损伤（胆汁淤积）和化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎。如果病情进一步加重，可以出现毒血症和中毒性休克，从而导致更加严重的危及生命的并发症。
血清学检查：目前主要以血常规和肝功能最为常用。主要表现为肝损伤后的ALT、TBIL、DBIL和γ-GT的升高，表现为胆道感染引起的白细胞和中性粒细胞升高。
辅助检查方面：主要是腹部超声、腹部CT和MRCP三种检查方式最为常用。腹部超声为检查胆管结石重要的一线检查手段。腹部超声仅能显示肝内外胆管及胆囊情况，对于胆总管总体情况的判定准确率不佳，尤其对于胆总管下段的结石的诊断的假阴性率在30%以上。所以怀疑胆总管结石患者做完腹部超声后还要进行腹部CT检查，对胆总管全段有无结石显示比较清晰准确，同时还对肝脏及胰腺实质脏器进行了解。但应注意CT检查中不显影的胆总管“阴性结石”，所以对于CT检查未发现结石的患者根据临床症状仍怀疑有胆管结石可能是需要再进一步检查，一般是选择MRCP。MRCP可以比较清晰的反应胆胰管道的总体情况，可以为ERCP的进一步诊治提供术前参考。
病例选择与操作
主要为单纯胆管结石，胆管结石合并胆囊结石、胆囊摘除、T型管留置，伴有急性胆管炎及胆源性胰腺炎等情况。这些情况多是常规ERCP操作即可完成内镜下治疗任务，即插管+造影+取石。必要时放置鼻胆管引流或内支架引流。
不过对于胆道的分支和末段，也就是胆囊和乳头括约肌应该予以特殊注意。其中胆囊结石数量和大小达到外科标准后应该采用腹腔镜或开腹手术的方式进行胆囊摘除术，对于乳头括约肌因大部分胆管结石取石前大多需要进行EST治疗，EST曾经盛极一时。在出现了乳头括约肌球囊扩张术之后，EST的数量有明显的减少，并开始出现EST与EPBD不同程度联合的趋势。现在观念是尽量不切或少切开乳头肌，从而尽可能保留乳头肌功能，尤其是胆囊功能正常的情况更是如此。但是绝不能因EPBD的出现而冷淡了对EST的学习和了解。
对于急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎的首要任务及时解除胆道梗阻进行减压和引流治疗，临时性治疗主要以鼻胆管引流（ENBD）为主，如果需要长期的引流应该以内支架为治疗手段。
对于一般的胆管结石则应该限时内镜下取出。以ERCP常规的套住和取石为主，不过应以“先下后上、先小后大”为内镜下取石原则，取石动作以“进镜+右旋”为主，避免暴力取石和拉镜取石。
对于胆管内结石过多过大者，取石会非常困难，如果无法清除结石者，应慎重进行EST操作，如果条件不允许应该放置鼻胆管以减压和引流为第一要务，取石可以“从长计议”。如若有条件设备允许，胆管结石过多过大，应准备常规碎石器和应急（紧急）碎石器。但应注意过于盲目积极的取过大的结石，可能会造成紧急碎石器嵌顿---让操作医生进退两难的尴尬情况。
对于毕II式术后胃，胆管结石患者由于ERCP的操作过程与普通ERCP的方向相反，且输入襻过长或布朗吻合影响，给侧视镜插镜寻找乳头造成很大困难。一般称之为“高难度ERCP”，而插管技术也变得相对困难，需要由经验丰富的高年资医生操作。
ERCP治疗遵循“患者受益”的原则，胆管结石的内镜下取石也是尽量以解除病痛和避免风险同时并重。取石风险过大时，应注意权衡患者治疗的风险和治疗（风险收益比），从而最终使患者受益，医生避免风险。
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薛润国苏彬
