病例提供
刁玉刚教授
医院
经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是指在纤维十二指肠镜直视下经十二指肠乳头注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。手术步骤包括十二指肠乳头定位、插管、网篮取石、球囊取石、支架植入。治疗性ERCP包括胆总管结石碎石取石，鼻胆管引流、胆管癌内支架引流，肝门胆管癌双支架引流、胆管癌金属内支架引流、胰腺脓肿鼻胰管引流、胰腺癌胆胰双支架引流。超高龄患者由于年龄大、合并症多，ERCP麻醉管理的风险更大，这对麻醉科医师而言是一项重大挑战。
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病例摘要
患者，男性，岁，身高cm，体重70kg主诉：身目*染1周
现病史：患者1周前无明显诱因出现身目*染伴尿*，上腹痛，发热伴恶心呕吐。医院行腹部超声示：胆总管结石伴肝内外胆管扩张，对症治疗后症状缓解。1天前上述症状加重，现为进一步诊治就诊于我院急诊，行上腹部CT示：胆总管结石伴低位胆道梗阻。遂收入我院内窥镜科。
既往史：高血压病史20余年，规律服用氯沙坦、倍他乐克、硝苯地平，控制尚可；糖尿病史12年，胰岛素控制血糖尚可；冠心病史10余年，冠脉支架术后4年（三支病变）。
术前诊断：胆总管结石、冠心病、高血压、糖尿病
拟行手术：ERCP
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术前检查
体格检查：血压（BP）/90mmHg，心率（HR）84次/分，体温（T）38.6℃，呼吸频率（RR）18次/分；身目*染，意识清楚；上腹部绞痛同时向左肩部放射。
血常规：白细胞（WBC）13.9×/L，中性粒细胞百分比94.9%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（PLT）×/L
生化检查：总胆红素.9μmol/L，直接胆红素76.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）68.47u/L，谷草转氨酶（AST）.07u/L，白蛋白.44mg，降钙素原（PCT）18.02ng/ml，脑钠肽（BNP）4,pg/ml
凝血检查：凝血酶原时间（PT）17.6秒，纤维蛋白原（FIB）4.93g/L，D-二聚体7.42mg/L
心电图（ECG）：偶发室早，中度ST-T改变
心脏超声：主动脉硬化改变，二尖瓣及主动脉瓣反流（轻度），左室射血分数（LVEF）55%
冠脉CT：前降支末端狭窄60%
腹部CT：胆总管结石伴低位胆道梗阻
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术前评估
循环系统评估：结合患者冠脉支架术后病史，＜4代谢当量（MET）术后在家能干轻活，心功能分级评估为Ⅲ级。
肝功能评估：结合患者血生化指标，根据Child-pugh分级标准（表1），患者可评为B级（8分），手术危险度中等。
表1Child-pugh分级标准
肾功能评估：大致正常。
呼吸系统评估：患者未行肺功能监测，屏气试验在26s左右。
总体评估：这是一例高龄伴多合并症患者行非心脏手术；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级，根据非心脏手术的心脏风险分级，患者行ERCP手术的心脏风险级别为低级。
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深入思考
问题1
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该患者可以耐受麻醉吗？
高龄冠心病患者行ERCP的麻醉特点——高风险、高难度
ERCP是腔镜技术和放射诊治技术的结合；该患者基础疾病重，高龄、高危；手术操作复杂、静吸复合麻醉下患者不能过多体动；手术时长不确定，手术刺激大，刺激程度不均匀；术中患者多处于侧卧位或俯卧位；患者长期服用阿片类药物以缓解疼痛，术中镇痛药的剂量掌握更困难；口腔操作空间被占据，插管麻醉难以实行。
问题2
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采用什么麻醉方法？插管or不插管？
ERCP手术的理想麻醉方法应当具有以下特点：简单易实施；良好的镇静与镇痛；起效迅速、血流动力学稳定；确保氧供防止二氧化碳蓄积；无呛咳、反流、误吸危险；提供便于操作的体位，不限制操作时间；术后恢复快速平稳，苏醒后无疼痛不适。ERCP的麻醉方式包括局部麻醉、全身麻醉以及强化局麻。ERCP的镇静要求包括镇静遗忘、镇痛、无体动、安全。
强化局麻 局麻下患者多数可配合，但患者满意度不高，存在风险；可能存在镇静不足、镇痛不足；患者可能不适，出现恶心呕吐、呃逆、误吸风险；局麻下患者可能频繁体动、增加手术风险，延长手术时间；吸氧不延续；患者可能不合作（如小儿或意识障碍）；可能存在取消手术改为全麻的风险。
全身麻醉 全身麻醉并不是ERCP的首选，全麻的镇静深度超过手术要求，可能影响效率，并且全身麻醉可能伴随相关并发症。气管插管刺激影响患者循环，肌松药的使用可能会增加术后肌松残余风险，高龄患者合并症多，术后可能出现拔管困难。不插管则要考虑术中呼吸抑制、反流误吸、术中插管可能。因而全麻插管更适用于肥胖、ASA分级高者。
监护性麻醉（MAC） MAC下实施ERCP成功率高、时间短、术后快速恢复、患者满意度高，适用于健康患者、非肥胖、ASA分级低者，但镇静标准还需要进一步研究。理想的MAC状态即“清醒镇静”，在保留自主呼吸和可以回答问题的情况下，最大限度地降低患者的意识水平。此时患者生理紊乱最小，且保护性反射存在。因而现实中我们要在保持中深度镇静的基础上，配合镇痛，防控不良反应发生，保持患者安全。
刁玉刚教授：由于我院年均全麻下实施ERCP2,余例，基本采用非气管插管全麻；麻醉科医师和内镜医生沟通后确认手术时间在20分钟左右；手术室外麻醉病区的麻醉科医师长期配合内窥镜科，配合默契；麻醉科定期组织本科医生进行应急演练（心跳骤停、失血性休克、困难气道等）等原因，麻醉科建议选择非气管插管全麻。另外，ERCP的麻醉管理应和手术室内同样标准，我们需要平衡麻醉，而局麻、强化麻醉、全身麻醉，多是把天平倾向一侧。综上，在权衡利弊后，我们最终选择了非气管插管全麻。
问题3
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该患者围术期有哪些风险？如何预防并处理？
反流误吸 反流误吸是MAC难以解决的问题之一，反流误吸重在预防，我们需要做到：①保证术前禁食水足够时间；②侧俯卧位；③预防性使用止吐药，丙泊酚有镇吐作用，可选择使用；④高危患者保留自主呼吸或建立稳定气道。一旦术中出现误吸，立即气管插管，给予相应处理。
低氧血症 预防低氧血症的措施主要包括：①保证呼吸道通畅，提下颌；②避免呼吸抑制，多模式吸氧；③重视阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、严重*疸、肥胖、习惯性呕吐病史的患者；④维持呼吸道通畅；⑤通过提高氧流量（2～3L/min）、双重吸氧以及使用腔镜吸氧面罩等提高吸入氧浓度；⑥若患者氧合受到威胁，需要立即干预。
此外，术中还需要维持循环稳定，血压波动在±20%以内；维持HR稳定，减少心律失常风险；选择生理影响小，操作刺激不强的麻醉操作，减少血管活性药物的使用。
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术前会诊及麻醉准备
全院大会诊：经过消化内镜中心、心内科、呼吸科、麻醉科等相关科室会诊，结合患者自身危险因素以及非心脏手术心脏风险危机，给出了综合意见：全麻下为患者解除疼痛，术中一定要控制循环稳定，维持氧供需平衡。
麻醉前评估：根据柠檬法则（LEMON）评估气道，任何一项有异常均按困难气道处理。患者满口假牙，门齿间距＜3指，颏甲间距＞3指、颏舌间距＞2指，Mallampati分级Ⅱ级，颈部活动不受限。经评估后，该患者并非困难气道，但也提前做好了未预料困难气道的准备。
麻醉前用药：患者术前服用血管紧张素转化酶抑制剂（ARB）类药物氯沙坦，嘱患者手术当天停用，其余降压药物不必停用；嘱患者不必停用胰岛素，以免手术应激等因素诱发术中高血糖。
麻醉药物准备：依托咪酯、羟考酮、氟比洛芬酯、盐酸戊乙奎醚、昂丹司琼、舒芬太尼、瑞芬太尼。
备用抢救药品：阿托品、麻*碱、多巴胺、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、艾司洛尔、丙泊酚、右美托咪定、硝酸异山梨酯注射液、去氧肾上腺素。
监测选择：常规监测有创动脉压（ABP）、HR、SpO2、T、ECG、脑电双频指数（BIS）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），同时给予体温保护。
麻醉预案：术中可能需要紧急气管插管；高龄老年患者禁食水时间长，电解质紊乱；冠心病患者术中刺激对氧供需的影响；术中迷走神经反射可能对患者造成的循环波动，甚至心跳骤停；高龄患者药物代谢慢或二氧化碳蓄积，术后苏醒延迟。
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麻醉管理
患者入室行右桡动脉穿刺置管，监测ABP/88mmHg，HR82次/分，SpO%，同时行血气分析，备好纤支镜以及喉罩，口咽通气道等声门上通气设备；考虑老年患者体质虚弱，禁食水时间较长，入室后给予胶体液ml静滴；侧卧位。
麻醉诱导：羟考酮0.8mg/kg+依托咪酯0.15m/kg。麻醉诱导后生命体征平稳，HR81次/分，BP/65mmHg，SpO%。
麻醉维持：右美托咪定0.5μg/（kg·h），丙泊酚3～5mg/kg/h，同时辅以BIS监测麻醉深度+血管活性药物维持循环+扩冠药物改善心肌缺血+昂丹司琼8mg止吐；手术时间持续20分钟左右，置入鼻胆管时停用所有全麻药物。置入内镜时血流动力学波动小（HR86次/分，BP/68mmHg，SpO%）；术中继续维持生命体征平稳（HR79次/分，BP/62mmHg，SpO%）。围术期血气分析结果见表2。
表2围术期血气分析结果
术后转归：术毕5分钟后患者苏醒，转送复苏室进一步观察，20分钟后患者无恶心呕吐，无疼痛，同时体温因解除胆道梗阻降至37.6℃，意识清醒，转送病房；患者术后3天，各项指标基本恢复正常，术后5天出院。
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麻醉管理总结
超高龄患者ERCP麻醉的挑战在于保证患者安全。由于ERCP不追求完全制动，麻醉科医师要善于与内镜医生及患者沟通，应尽量避免因用药过多或监测不足而使患者处于清醒或全麻状态。
MAC的术前准备与全麻相同，需术前禁食禁饮（6小时固体食物、2小时清水），进行相关的术前检查及评估；OSAS、低氧血症、高二氧化碳血症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，更要
