为更好地为肿瘤患者保驾护航,南京正大天晴制药有限公司响应国家号召，联合国家卫生健康委员会、中国医师协会共同发起了针对胃肠肿瘤线上MDT病例讨论暨“星火计划-Online”直播会。
4月8日下午4:00,公益问诊准时开始，医院李亚荣教授、中国医院王颖教授、医院胡建莉教授、中国医院医院孙明然教授、医院杜敏娟教授、医院邢建*教授、医院乔蕾教授、医院李泽教授参与讨论，本次会议共进行4个病例讨论和一个课题分享。
第一个病例由中国医院医院孙明然教授提供
患者李某，男，60岁
主诉：直肠癌伴肝转移6月，直肠癌根治术后4月
入院诊断：直肠癌(ypT3N0M1aIVA期)心绞痛ECOG评分：1分
既往史：心绞痛病史10余年，无高血压、糖尿病病史
-10因“大便习惯改变”行肠镜检查取病理示直肠腺癌。全腹CT检查示肝左叶低密度灶，考虑转移瘤可能性大，请结合临床；考虑直肠癌，并周围多发淋巴结转移；根据患者影像学检查结果，经与外科医生、患者、家属沟通后拟行新辅助治疗，以期减少手术损伤，提高治疗效果。鉴于患者有心脏病史，使用氟尿嘧啶类药物心脏毒性发生率高，根据NICE、ESMO指南、中国结直肠癌诊疗规范，用雷替曲塞替代治疗，于-10-21、-11-12行奥沙利铂+雷替曲塞方案术前新辅助治疗2周期，-12-02复查CT肝部病灶缩小SD，直肠壁无明显增厚，原病灶部位周围未见明显异常淋巴结。
于.12.12行经腹直肠癌根治术肠粘连松解小肠部分切除吻合术，术中探查位于腹膜返折水平上方直乙交界可扪及4*6㎝大小溃疡性病变，已浸润至桨膜层，位于腹膜返折水平可扪及另一病灶，大小约4*3cm，未侵透浆膜，系膜根部未扪及明显肿大淋巴结。术后病理示直肠腺癌（中等分化）侵及浆膜层，直肠管状腺瘤，小肠组织未见癌，断端未见癌组织，淋巴结0/15。术后继续行奥沙利铂+雷替曲塞治疗至今。
对于有心脏基础疾病患者，雷替曲塞可否作为一线首选治疗药物？
专家意见：氟尿嘧啶类药物心脏毒性比较常见，在确保疗效和安全性的情况下雷替曲塞可进行一线治疗。雷替曲塞作用机制与氟尿嘧啶类似，都作用于胸苷酸合成酶，只是结合位点不同，临床研究证实与氟尿嘧啶相比具有非劣效性，但尚需大样本临床试验进一步证实结直肠癌一线用药等效性。专家认为雷替曲塞在临床中发生心脏不良事件及其罕见，内外科主任一致认为对于有心脏基础疾病患者，雷替曲塞可以用于一线治疗。
第二个病历由医院杜敏娟教授分享
郝某某，男，35岁
主诉：近2个月前因输尿管支架术后复查时行全腹部CT发现肝内低密度灶
无腹痛、腹胀、腹泻、乏力、厌食等不适
既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，冠心病，脑血管疾病病史-11-19医院，诊断为“肾-输尿管结石”行2次碎石术，后出现肾周积液及肌酐略增高，于年2月行肾周积液引流及输尿管支架置入术，术后于吉大一院门诊行全腹部增强CT检查示：1.肝脏多发占位性病变不除外转移瘤，请结合临床；2.不除外胆囊炎；3.脾略大；4.符合左肾输尿管置管后改变，左肾周围渗出，考虑炎性，请结合临床，建议复查；5.前列腺钙化灶；6.腹膜后多发淋巴结肿大，请结合临床隔期复查；7.降结肠肠壁增厚
胃镜示：非萎缩性胃炎、胃窦隆起性病变，考虑外压引起、十二指肠球部溃疡
病理示：(十二指肠球部)粘膜慢性炎伴急性炎症反应
行肠镜检查示：结肠占位性病变、结肠息肉、慢性结直肠炎
病理示：(距肛缘40cm)中-低分化腺癌。
基因检测：KRAS、NRAS均为野生型、ERBB2、NTRK1/2/3野生型、BRAFVE（2%）突变、MSI：MSI-L（17.64%）
辅助检查：CEA、CA、CYFRA2I-I、NSE肿瘤标志物高于正常值
临床诊断：1.结肠中-低分化腺癌2.肝多发转移,腹膜后淋巴结转移3.结肠息肉4.慢性结直肠炎5.非萎缩性胃炎6.十二指肠球部溃疡
下一步治疗方案？
专家意见：患者情况不适合接受手术治疗，推荐患者做转化治疗，转化成功率不能评估。患者年纪轻，体能较好，可选择强治疗方案提高转化治疗成功率，NRAS检测都是阴性的，可选西妥昔单抗，但有VE突变效果不能保证，可观察；贝伐也可选，但是有出血或梗阻倾向则不能选择贝伐珠单抗。VE突变2%阳性，维罗替尼可及性差，不能确定疗效，不推荐。但如果跟患者及家属沟通同意后，并且肠镜检查没有出血点可酌情考虑使用贝伐珠单抗，结合微卫星不稳定，患者预后未必好。推荐卡培他滨+奥沙利铂+/-西妥昔单抗/贝伐珠单抗进行转化治疗。
第三个病例医院邢建*教授分享
患者王XX,男，65岁ECOG:1分主诉：因乙状结肠癌术后21天而入院。入院诊断：乙状结肠浸润性中分化腺癌（pT3N1bM0IIIb期）病人因便鲜血10余日，于年10月09日于本院行结肠镜检查发现乙状结肠占位。结肠镜活检病理回报：浸润性中分化腺癌。病人行相关辅助检查，未见远处转移，于年10月14医院行手术治疗（具体术式不详）。术后病理回报：中分化腺癌，侵及浆膜下结缔组织，脉管及神经可见癌浸润，切缘及环周未见癌，肠周淋巴结（3/19）可见癌转移，另见癌结节二枚。
免疫组化：ki-67（+40%），MLH1（90%),MSH2(+90%),P53(-).
于年11月05日在本院行mFolfox方案化疗四周期。病人出现肝功能异常，肝脏MRI平扫+增强示：肝左右叶内见多发异常信号，考虑肝内多发转移瘤。
考虑病人病情进展，鉴于雷替曲塞与氟尿嘧啶不完全交叉耐药，所以完善基因检测N-RAS/K-RAS/BRAF野生型。年01月06日开始行伊立替康，雷替曲塞，贝伐珠单抗双周化疗。化疗四周期后，病人肝功能渐恢复正常，年3月3日肝脏MRI平扫+增强示：肝左右叶内见多发异常信号，较前片比较部分病灶缩小。目前还在继续RALIRI方案治疗中。
专家意见：术前一定要做肝脏增强CT，或核磁共振，否则漏诊容易发生。一线用了氟尿嘧啶方案二线换用雷替曲塞方案，是个很好的选择，刘云鹏教授正在进行的RALIRI二线治疗晚期结直肠癌的临床试验，中期结果证实疗效比较好。抗血管生成治疗选择西妥昔可能疗效更优，综合患者经济和病情等整体情况，酌情选择贝伐珠单抗或者西妥昔单抗。两药化疗联合爱必妥证据更充分。
第四个病例医院孟春艳教授分享
赵某某女52岁
主诉：因确诊“乙状结肠癌术后”近6年7个月，确诊“肝转移癌”11个月入院。
既往史：年7月行左侧甲状腺肿物切除术，术后病理回报甲状腺癌；年2月于医院行左侧甲状腺癌根治术；年5月行右侧甲状腺癌根治术，术后服用甲状腺素片81.25微克/日。
现病史：年9月肝脏彩超示：肝脏右叶可见一高回声结节，大小约3.0*2.5cm，边界欠清。肝脏核磁检查示：肝右叶见不规则占位性病变，边界欠清，形态不规则，大小约为3.6*3.7cm，考虑待除外转移瘤，患者家属拒绝进一步检查。定期复查肝脏核磁提示病灶逐渐增大。
年8月26日医院行乙状结肠癌根治术，术后病理：（乙状结肠）隆起型中分化腺癌，体积7*4.5*1.5cm，侵及肠壁近全层至浆膜下，侵及神经及脉管组织，分送乙状结肠近、远端均未见癌转移；乙状结肠动脉旁0/2，肠旁0/9，乙状结肠动脉根送检未直肠组织。临床诊断：乙状结肠癌（IIA期）
术后奥沙利铂+替加氟化疗6周期。
辅助检查：年1月9日肺、全腹CT回报：1、左肺尖磨玻璃样结节影，请结合临床转移瘤不除外。2、右肺尖钙化灶。3、考虑结肠、直肠术后CT平扫改变。4、肝右叶占位性病变，建议增强检查。
临床诊断：乙状结肠中分化腺癌（IV期），肝转移癌。
治疗经过：年1月12日奥沙利铂+卡培他滨化疗2周期。年2月20日肺、全腹CT回报：1.肝脏占位性病变伴肝脏钙化灶或肝内胆管结石，脾脏略增大。结合其它。2.右下肺条索陈旧灶，右侧胸膜略肥厚。与前片对比病灶变化不明显，但肿瘤标志物增高，原方案化疗2周期。
年7月31日复查肝脏CT，病灶增大。渐出现肝区疼痛，患医院就诊，行相关检查，提示病情进展，予以FOLFOX化疗3周期，肝区疼痛减轻，肿瘤标志物下降，后因个人原因未继续化疗，亦未复查肝脏影像检查。
年12月患医院就诊，行相关检查提示病情进展，予以贝伐单抗+FOLFIRII治疗3周期，复查相关检查，病情无明显缓解。
年4月25医院行超声引导下肝右叶病灶区针吸活检：腺癌，结合形态考虑转移性，行基因检测提示野生型。治疗上给予西妥昔单抗+FOLFIRI化疗3周期，复查肿瘤标志物及影像检查，提示病情好转，年8月19日返回我院继续原方案化疗3周期。期间患者发现右季肋部腋下区域一鸽卵大肿物，无不适，未介意。
年6月20日肺、全腹CT：1.右上肺钙化灶，右侧叶间胸膜略肥厚；2.左肺上叶结节，随诊复查；3.肝脏占位性病变，脾脏增大，结合其它。
年10月27医院复查，提示肝脏病灶明显缩小，右肋下皮下肿物较前增大，未能明确诊断，定期复查（无报告单）。
年11月14日返回我院行西妥昔单抗+FOLFIRI化疗1周期。
年11月25日浅表肿物超声：右季肋部距皮下0.8cm处可见大小约8.2x3.2cm不均质肿物，边界清，形态尚规则，向后方使肝被膜受压，与肝被膜界限清晰，内部回声不均，内可见多个点、条、团状强回声分布，CDFI示可见粗大串珠样血流信号，内见动脉样频谱。右季肋部皮下不均质肿物。
年12月5日胆道水成像回报：肝内、右上腹壁占位性病变，转移瘤可能性大，建议增强检查。肝总管部分截断，考虑肿瘤侵犯所致，请结合临床。胆囊壁增厚。
年12月初,患者发现巩膜发*，复查肝功异常，行胆道水成像显示肝总管部分截断，考虑肿瘤侵犯所致。予以保肝对症治疗，肝功好转，再行西妥昔单抗+FOLFIRI化疗4周期。
临床诊断：乙状结肠中分化腺癌（IV期）、肝转移、右季肋部皮下转移、甲状腺癌术后、甲状腺功能减退。
专家意见：在治疗目标设定过程中，结合肝脏只有一个病灶且在作业，ECOG1分，治疗效果应该是好的，但要保留瘤灶。患者依从性差，但进展缓慢，病人生物学行为是好的，局部治疗可采纳，皮下病灶可做放射治疗进行治疗，肝脏射频或者介入治疗对于肝脏病灶都可进行治疗。虽然是皮下病灶，但跟肝脏很密切，不能手术切除。假如没有皮下病灶，肝脏病灶是可手术的，可达到40%-50%左右保留。11个周期治疗后不应该停止化疗，可进行维持化疗，目前患者是三线化疗阶段，推荐雷替曲塞+/-西妥昔单抗治疗。奥沙利铂是轻微过敏反应，降低滴速，使用前服用抗过敏药物。
几位专家对每个病例分别从内科、外科的角度进行分析，给出了宝贵的意见。医院胡建莉教授进行了《新冠肺炎期间肿瘤患者就医指导与管理》课题分享，通过网上购药、免费线上问诊、急诊非急诊分级处理等方式，肿瘤药尽量选择口服药，大家反响热烈。以上是南京正大天晴“新冠无情，名医有爱”大型公益问诊直播全部内容，助力全国战疫斗争，南京正大天晴将同全体医护人员一起打赢这场抗疫攻坚战，下期再会。
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