北京看白癜风最权威医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html 被导师放养，没有课题思路，如何找外援专家呢~~ -08-23
背景：
恶性肝肿瘤包括多种原发性和继发性肿瘤。虽然外科手术仍是治疗的主要手段，但现代疗法整合了多种新辅助和辅助治疗策略，极大地提高了生存率。过度的肿瘤负荷，传统上被认为是不可切除的，现在可以通过系统性转化化疗来治疗，然后是各种干预措施，如通过门静脉闭塞增强健康肝脏，分期手术或消融。肝移植可用于选定的肝细胞癌患者，但目前已成为许多其他类型肿瘤的一种有前途的选择，如肝门部胆管癌、神经内分泌或结肠直肠癌肝转移。
简介：
年7月17日，来医院外科和移植科的Pierre-AlainClavien教授课题组在NatRevGastroenterolHepatol（IF:29.）杂志上发表题为“Moderntherapeuticapproachesforthetreatmentofmalignantlivertumours”的综述[1]。本文中，作者总结了现有的治疗恶性肝肿瘤的方法，重点介绍了手术和消融方法，以及它们如何与其他治疗如现代抗癌药物或放射治疗相结合。此外，也描述了三个复杂的恶性肝肿瘤患者的病例研究。最后，讨论了未来治疗的展望，包括基于分子肿瘤亚型的个性化治疗，对靶向药物的反应，新的生物标记和适应特定肿瘤的精准手术。
主要结果：
肝脏外科的现代技术。
与所有其他实体器官不同，肝脏可以在主要组织损失后的短时间内重建新的、功能完整的组织块。这种能力是大部分肝切除术可行性的基础，即切除健康肝脏患者高达80%的肝组织。早期肝脏手术的主要障碍主要与切除过程中未控制的出血有关，而不是肝容量或功能不足。低中心静脉压麻醉的应用、流入阻塞(如Pringle操作)、横断技术的改进和肝节段解剖学的精确知识，都是推动现代肝脏手术的核心。
图1：针对特定肿瘤情况的肝脏手术策略。
限制肝肿瘤负荷，单侧或双侧分布(步骤1)，最好单独切除，伴或不伴消融肿瘤破坏(步骤2)。这种一期切除被称为肝实质切除手术（a部分）。适合单程切除肿瘤，但有一个小未来肝脏遗迹(步骤1)要求组织增加门静脉栓塞(PVE)，有时额外肝静脉栓塞的含有肿瘤部分的肝脏(步骤2)。在实现足够肥大的FLR(步骤3)，通常4-8周后通过(有或没有肝静脉栓塞)，完成肝切除术可以执行(步骤4)(b部分)。广泛的肿瘤负荷与双叶分布(步骤1)通常是最好的处理两期肝切除术(TSH)或传统的TSH(c部分)或联合肝分割和门静脉结扎分期肝切除术(ALPPS)(d部分)。在这两种类型的TSH，肿瘤的清除FLR结合门静脉结扎手术在第一阶段(步骤2)。在ALPPS，第一阶段手术辅以肝横断后(d部分,步骤2)。有足够的体积肥大(步骤3)，完成肝切除术在执行第二阶段手术(步骤4)。而在传统TSH中，级间间隔通常是4-8周(c部分,步骤24)，ALPPS触发快速增长，允许在第一阶段手术后7-14天执行完成肝切除术(d部分,步骤2-4)。最初的大小FLR(虚线)投射到扩大FLR为了说明体积肥大的效果(b-d部分,步骤3,4)。
消融治疗肝肿瘤.
消融疗法用于原发性和转移性肝肿瘤的治疗。它们使用不同的能源来实现局部组织破坏，可分为热和非热模式。所有的消融方式都可以经皮或通过微创或开放手术进行。射频消融和微波消融是目前肝癌治疗中最常用的热消融技术。微波消融比射频消融在更短的时间内产生更大的凝固性坏死，因此，微波消融是病灶＞3cm或多发性肿瘤的首选治疗方法。这两种方法都表现出热沉效应，对靠近主要血管的病变造成较差的影响。因此，当病灶靠近主要血管或胆道时，由于存在胆漏或胆汁淤积的风险，不应使用这些技术。
图2：瑞士苏黎世肝胆胰中心的CRLM治疗流程。
结肠直肠癌肝转移(CRLM)的手术治疗需要从可切除性方面进行评估，可切除性取决于转移灶的数量和分布、潜在的未来肝残余量(FLR)和肝功能。通过一期或二期肝切除术可以彻底清除肿瘤。根据FLR体积的不同，一期手术可以采用或不采用门静脉栓塞(PVE)加或减肝静脉栓塞(HVE)进行肝组织增生。在PVE失效的情况下，联合肝分割和门静脉结扎进行分期肝切除术(ALPPS)是实现肿瘤完全清除的最佳选择。可以分两个阶段切除的肿瘤在苏黎世的瑞士肝胆胰中心接受ALPPS治疗。两阶段手术不能切除的肝肿瘤需要转化化疗来成为可切除肿瘤或控制肝内肿瘤。在没有肝外转移且控制良好的肝内肿瘤疾病的情况下，需要考虑肝移植(LT)作为CRLM的一种潜在治疗方案，否则无法通过两期手术解决。绿色框表示可切除性和最终治疗的类别，而补充干预措施和决策标准由*色框表示。
图3：结直肠肝转移的RAPID治疗方法。
切除术和部分肝段2/3移植联合延迟总肝切除术(RAPID)可能会应用于广泛但控制较好的结直肠肝转移病例中(a部分)。首先，1-3段被切除的同时对门静脉右支结扎和移植左部分肝脏(b部分)。第二，在小部分移植物充分再生后，切除原来的残留肝脏(c,d部分)。将部分移植物的初始大小(虚线)投影到增大的部分移植物上，以说明体积肥大的影响(c,d部分)。
图4：基于分子谱的CRLM和ICC的个性化围手术期治疗。
a，4期结直肠癌(CRC)的分子和生物学亚群。7个转移性结直肠癌分子亚群阐明了它们对个体化围手术期治疗策略和肝切除术后预后的影响。野生型(WT)指的是不存在已知的致癌驱动事件，包括KRAS、NRAS、BRAF或HER2/neu的改变。罕见的基因驱动包括非BRAF-VE改变、神经营养酪氨酸激酶受体(NTRK)和受体酪氨酸激酶(RTK)的突变和扩增。大约一半的转移性CRCs存在KRAS或NRAS突变，这对精准肿瘤学构成了挑战，因为除了抗血管内皮生长因子(VEGF)外，目前还没有确定的靶向治疗策略。b，肝内胆管癌(ICC)的靶向性基因改变。针对不同ICC分子亚群的靶向治疗已进入临床发展的后期阶段。成纤维细胞生长因子受体(FGFR)抑制剂在伴有FGFR2突变的ICC中达到了高客观应答率，这使得它们成为ICC转化治疗的极具吸引力的候选药物。IDH1抑制剂具有很高的疾病控制率，但形态学肿瘤缩小率低。对于围手术期靶向治疗具有重要潜力的较少出现的分子亚群包括：BRAF-VE、错配修复缺陷/微卫星不稳定性-高(dMMR/MSI-H)和一组异质新兴靶点，包括DNA损伤修复基因。
新颖的预后评分和新兴的生物标记。
目前已有有大量的临床病理评分用于CRLM患者的预后分层，包括Fong等和Nordlinger等提出的评分以及临床风险评分。新的，更复杂的CRLM生物标记正在出现，由于全面的分子谱，这些在未来可能补充或取代临床评分。例如，多基因分类器被证明可以预测CRLM切除术后的复发风险和总生存率。对原发性肝肿瘤和转移的肿瘤免疫微环境的研究表明，免疫细胞浸润可以作为反应和复发预测的生物标志物。最后，在血浆细胞游离DNA中检测肿瘤来源的DNA片段似乎可高度预测CRLM切除术后的早期复发，并可能指导未来的个性化围手术期治疗。
结论和展望：
恶性肝肿瘤的治疗方案正在迅速发展，并为越来越多的患者提供长期生存的治疗或肿瘤控制。未来的外科手术和消融技术以及基于分子亚型的肿瘤治疗的发展将使当前的实践转向精准手术和个性化治疗方法。未来临床研究的重点必须集中在肝脏肿瘤根除的个性化流程上，包括通过手术或移植切除肿瘤，以及通过化疗、免疫治疗、放射治疗和消融治疗来破坏肿瘤。
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