胆管扩张

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患者持续腹痛,实验室检查却不见明显异常, [复制链接]

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病例回顾

患者,男,17岁,因「上腹部胀痛2天」入院。

患者于3月31日进食油腻食物后出现上腹部胀痛不适,4月2日早晨上腹部胀痛不适难以忍受,伴腰背部胀痛,腹痛为持续性,逐渐加重,与进食无关,无发热*疸等伴随症状。

腹部B超示:胃腔高度扩张,胃腔内大量液体及食糜,余未见异常;结论:急性胃扩张。

腹部立位平片示:未见明显异常。

图1急诊腹部立位平片

急诊实验室检查:

血Rt:Hbg/L,WBC5.2*10^9/L,N%75.9%;急诊八项:淀粉酶77.0U/L,脂肪酶25.8U/L。

均未见明显异常!

诊疗经过

予以禁食、胃肠减压、补液等治疗,负压引流袋可见少量液体流出;患者下午及上半夜上腹部胀痛症状缓解,4月3日02:00患者再次出现上腹部胀痛加重,难以忍受;遂请外科急会诊,并复查腹部立位平片,腹部CT检查。

图2急诊腹部CT(向左滑动查看)

急诊CT提示:

1.腹腔内(T10椎体下缘-L3椎体下缘水平)见较大囊性占位,其内密度不均,见斑片、条索状高密度影,CT值约25-50HU,增强扫描后强化不明显,病灶上缘紧贴胃壁,后方局部与胰腺胰体部分界不清,邻近肠管受推挤,考虑囊性病变,来源于胰腺可能;

2.腹腔极少量积液;盆腔积液。

追问病史:

两年前曾有急性胰腺炎病史;

3月30日曾有骑自行车摔倒,车把碰撞上腹部史。

初步诊断:胰腺假性囊肿伴出血?

立即行腹腔穿刺术,回抽暗红色血性不凝固液体85ml送检。并行腹腔闭式引流术引流出ml暗红色血性液体送检。

穿刺液实验室检查:

1.外观红色浑浊;粘蛋白试验阳性(+);有核细胞计数X10^6/L;分叶核65%单叶核35%;

2.淀粉酶77U/L,脂肪酶mmol/L。

引流液脱落细胞检查提示:未找见恶性肿瘤细胞

图3穿刺液

次日行MRCP提示:

1.肝内、外胆管未见明显扩张,管腔内未见明显异常信号影。胆囊体积不大,壁增厚,腔内未见明显异常信号影。胰管显示不清。所扫左上腹腔内胰腺前方见大小约10.7cmx17.4cmx15.7cm(前后x左右x上下)囊性肿块,内可见分隔,与胰腺分界欠清。

2.所扫左上腹腔内胰腺前方囊性占位灶,建议进一步检查。

图4MRCP(向左滑动查看)

4月8日腹部CT复查提示:

腹腔囊性积液明显好转,考虑胰腺来源。

图54月8日腹部CT

4月13日患者腹胀明显缓解,查体:左上腹部稍膨隆,压痛(±),无反跳痛。引流袋无血性液体流出明显减少,于当天下午我科决定给予胰管支架置入术,并置空肠营养管行肠内营养治疗。

图6胰管支架置入术(向左滑动查看)

截止5月4日引流0ml血性液体,5月6日起引流液为淡*色液体;5月8日拔管出院。

出院诊断:胰腺假性囊肿伴囊内出血

病例分析

该例患者为胰腺假性囊肿伴囊内出血;胰腺假性囊肿是指由完整的非上皮性包膜包裹的液体积聚(病变发生在部分或全部胰周),囊内不含固体成分(与包裹性坏死相鉴别),部分囊液淀粉酶显著升高,通过腹部CT观察其形态学特征可诊断,MRI或B超可明确囊肿内是否有固体成分。

胰腺假性囊肿由主胰管或分支胰管破损,持续性胰液积聚而形成,大约5%~15%的急性胰腺炎以及40%的慢性胰腺炎发生急性液体聚集后,仍会持续存在并引起炎症反应(4~8周),最终形成由纤维或肉芽组织包裹的假性囊肿,不伴有胰腺实质坏死。

在治疗方面,部分假性囊肿经保守治疗后可自然消退,急性胰腺炎PPC自然消退率在50%以上;慢性胰腺炎PPC病人囊肿壁较厚,常伴有胰管结构的改变(如胰管断裂、狭窄、结石形成等),自然消退率10%。[1]

在内镜技术未发展之前,首选手术坏死胰腺清除术,但手术死亡率约5%~10%,且外科手术相对创伤较大,住院费用高,恢复周期长,因此近年来不作为PPC首选治疗方法。FCSEMS等新型支架的开发应用,为内镜下胰腺坏死物清除术提供了有利条件,较外科手术缩短住院时间,降低了医疗费用。

图7胰腺假性囊肿治疗方案[2]

经验教训

没有仔细询问患者既往史;

实验室检查未见明显异常;有些疾病临床少见、甚至罕见,临床经验不足.

因囊肿体积较大,囊肿壁与周围组织粘连紧密,压迫邻近器官,影像学检查难以辨别具体来源;

上述三点原因造成了我们对疾病诊断的不清,第一点是最主要的原因,每一种疾病都有原因,不是每一种疾病的实验室检查均会提示阳性,在临床工作中,询问病史是重中之重,试想当时工作再细致一些,病人或许就不会忍受这样的痛苦。

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皖医院付冲

编辑

李晴题图

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参考文献:

[1]蒋奎荣,吴鹏飞,苗毅.胰腺假性囊肿诊治进展[J].中国实用外科杂志,(06):-.

[2]朱惠云,杜奕奇,金震东.胰腺假性囊肿治疗的研究进展[J].中华消化内镜杂志,,34(4):-.

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